Textbausteine Fahrkosten/Anlass 092
Bitte beachten Sie, dass Sie die Passagen, die fett gedruckt sind, noch eigenständig bearbeiten müssen.
I. Sachverhalt
Beantragt wird die Kostenübernahme für den Transport zur Behandlung in einer Rehabilitationsklinik.
Beantragt ist die Kostenübernahme für einen Krankentransport mittels KTW/BTW/Taxi. Gefragt wird seitens der Krankenkasse, ob eine alternative und günstigere Transportform möglich ist und welche ausreichend und sozialmedizinisch empfehlenswert ist.
Beantragt wird die Kostenübernahme von Krankentransport zur Behandlung im Krankenhaus/in die Praxis/zu verordneten Therapien und zurück.
Verordnet wurde der Krankentransport zur ambulanten Behandlung oder Therapie. Entsprechend der Krankentransport-RL sind die formalen Kriterien nach Unterlagen der Krankenkasse nicht erfüllt. Gefragt wird, ob entsprechend § 8 Abs. 3 und 4 der Krankentransport-RL bei Versicherten eine vergleichbare Beeinträchtigung der Mobilität vorliegt und sie einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen.
Verordnet wird Krankentransport zu ambulanten Behandlungen. Diese sollen im Rahmen eines festen Therapieschemas erfolgen. Die Fragestellung der Kasse ist, ob die Voraussetzungen des § 8 Abs. 2 der Krankentransport-RL – hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum – erfüllt sind.
II. Wesentliche Gründe
Die Behandlung erfolgt zu Lasten der GKV. Zur Behandlung in der Klinik müssen Versicherte in der Lage sein, diese auch aufzusuchen. In diesem Fall ist es Versicherten nicht möglich, die Klinik in Eigenregie aufzusuchen.
Die Klinik muss von Versicherten grundsätzlich aufgesucht werden können. Der Transport hierher ist medizinisch notwendig. Der Kostenträger ist jedoch nicht die GKV, sondern der RVT/DGUV.
Im vorliegenden Fall bestehen deutliche körperliche Einschränkungen, die den Transport mittels
Taxi/BTW unmöglich machen. Die verordnete Form des Krankentransports ist ausreichend, notwendig, wirtschaftlich und zweckmäßig und entspricht der Krankentransport-RL.
Aufgrund der vorliegenden Informationen liegen keine wesentlichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen vor, die für die gutachtliche Beurteilung entsprechend der Krankentransport-RL wesentlich sind. Die beschriebenen Einschränkungen begründen nicht die Notwendigkeit des verordneten Transportmittels.
Es liegen gravierende gesundheitliche Einschränkungen vor, die einen Krankentransport zu den notwendigen ambulanten Behandlungen zu Lasten der GKV begründen. Die Voraussetzungen des § 8 der Krankentransport-RL liegen vor. Eine alternative Transportmöglichkeit besteht nicht.
Beschrieben werden gesundheitliche Einschränkungen, die Behandlungsbedarf begründen. Alternative Transportmöglichkeiten stehen bei den genannten Einschränkungen zur Verfügung und können durch Versicherte genutzt werden. Die Voraussetzungen des § 8 der Krankentransport-RL sind nicht erfüllt.
In den vorliegenden Informationen werden wesentliche gesundheitliche Einschränkungen beschrieben. Diese sind vergleichbar mit den Beeinträchtigungen der Mobilität nach § 8 Abs. 3 Satz 1 der Krankentransport-RL. Zusätzlich ist die Behandlung über einen längeren Zeitraum erforderlich.
Bei versicherter Person liegen Sondermerkzeichen vor – H/Bl/aG/PG 3 mit dauerhafter Mobilitätsbeeinträchtigung/PG 4/PG 5. Somit sind die Voraussetzungen entsprechend der Krankentransport-RL formal erfüllt.
Beschrieben werden in den vorliegenden Informationen gesundheitliche Einschränkungen. Diese sind nicht vergleichbar mit der in der § 8 Abs. 3 Satz 1 der Krankentransport-RL geforderten Beeinträchtigungen.
Die notwendigen Voraussetzungen des § 8 Abs. 2 der Krankentransport-RL – hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum – sind in der Rechtsprechung konkretisiert.
Im vorliegenden Fall erfolgt die Behandlung in folgender Dauer und Frequenz: XX. Diese Konstellation erfüllt laut aktueller Rechtsprechung die sozialmedizinischen Voraussetzungen entsprechend § 8 der Krankentransport-RL.
Die notwendigen Voraussetzungen des § 8 Abs. 2 der Krankentransport-RL – hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum – sind in der Rechtsprechung konkretisiert.
Im vorliegenden Fall erfolgt die Behandlung in folgender Dauer und Frequenz: XX. Diese Konstellation erfüllt laut aktueller Rechtsprechung nicht die sozialmedizinischen Voraussetzungen entsprechend § 8 der Krankentransport-RL.
III. Beurteilung/Ergebnis
Die Kostenübernahme für das Aufsuchen der Rehaklinik im Rahmen der Gesamtleistung ist sozialmedizinisch begründet und kann empfohlen werden.
Die Kostenübernahme für das Aufsuchen der Rehaklinik im Rahmen der Gesamtleistung ist nachvollziehbar. Die Hauptleistung wird durch einen anderen Kostenträger des Sozialsystems erbracht. Damit fallen auch die beantragten Fahrkosten in dessen Zuständigkeit.
Die Kostenübernahme mit dem verordneten Transportmittel ist im beantragten Umfang sozialmedizinisch empfehlenswert.
Statt der verordneten Transportform ist sozialmedizinisch das Transportmittel BTW/Taxi/ÖPNV/PKW privat ausreichend, zweckmäßig und nutzbar.
Da die Voraussetzungen entsprechend der Krankentransport-RL vorliegen, kann die Kostenübernahme sozialmedizinisch empfohlen werden. Die alternative Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel oder privater Verkehrsmittel ist aus medizinischen Gründen nicht möglich/zu befürworten.
Da die Voraussetzungen entsprechend der Krankentransport-RL nicht vorliegen, kann die Kostenübernahme sozialmedizinisch nicht empfohlen werden. Die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel oder privater Verkehrsmittel ist möglich.
Da die dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität mit den Anforderungen der Krankentransport-RL übereinstimmt, kann die Kostenübernahme der Fahrtkosten empfohlen werden.
Aufgrund der fehlenden Vergleichbarkeit im Sinne der geforderten dauerhaften Mobilitätseinschränkung kann die Übernahme der Fahrtkosten nicht empfohlen werden.
Die medizinischen Voraussetzungen für die Kostenübernahme des Krankentransports liegen vor. Die Kostenübernahme des beantragten Krankentransports ist entsprechend der Verordnung empfehlenswert.
Die medizinischen Voraussetzungen für die Kostenübernahme des Krankentransports liegen nicht vor. Die Kostenübernahme des beantragten Krankentransports ist entsprechend der Verordnung nicht empfehlenswert.