Textbausteine Familienversicherung/Anlass 099
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I. Sachverhalt
Gefragt wird seitens der Krankenkasse, ob die Voraussetzungen nach § 10 SGB V vorliegen.
Die Krankenkasse möchte prüfen lassen, ob die beschriebene Behinderung bereits vor Beantragung der Familienversicherung bestand. Zusätzlich soll geprüft werden, ob die beschriebenen Behinderung bereits vor Vollendung des 18./23./25. Lebensjahres bestand.
Geprüft werden soll, ob sie als „Menschen mit Behinderung nach § 2 SGB IX außer Stande sind, sich selbst zu unterhalten“ (Zitat § 10 SGB V).
Die Krankenkasse fragt, ob eine Behinderung entsprechend den Voraussetzungen nach § 2 SGB IX besteht.
II. Wesentliche Gründe
Leistungsrechtliche Einschätzung ist keine medizinische Fragestellung. Die Prüfung der Voraussetzungen ist Aufgabe des Kostenträgers.
Bei der versicherten Person besteht eine Behinderung, die bereits vor der Vollendung des zutreffenden Lebensjahres den Informationen zu entnehmen ist. Die beschriebenen Beeinträchtigungen hindern die versicherte Person an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft. Die Begriffsbestimmung der Behinderung im Sinne des SGB IX ist erfüllt.
Bei der versicherten Person besteht eine Erkrankung, die bereits vor der Vollendung des zutreffenden Lebensjahres den Informationen zu entnehmen ist/die erst nach Eintritt des zutreffenden Lebensjahres beschrieben ist.
Die Voraussetzungen entsprechend § 2 SGB IX sind nicht erfüllt.
Den Unterlagen ist zu entnehmen, dass eine Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bisher
nicht/unzureichend erfolgte. Wesentliche Beeinträchtigungen – körperlich, seelisch, geistig oder Sinnesbeeinträchtigung – die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Aufnahme einer Tätigkeit von wirtschaftlichen Wert ausschließen, sind nicht beschrieben.
Den Unterlagen ist zu entnehmen, dass eine Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bisher nicht erfolgte. Wesentliche Beeinträchtigungen – körperlich, seelisch, geistig oder Sinnesbeeinträchtigung – die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Aufnahme einer Tätigkeit von wirtschaftlichen Wert ausschließen, liegen laut Informationen vor.
Wesentliche Beeinträchtigungen entsprechend SGB IX – körperlich, seelisch, geistig oder Sinnesbeeinträchtigung – sind beschrieben.
Wesentliche Beeinträchtigungen entsprechend SGB IX – körperlich, seelisch, geistig oder Sinnesbeeinträchtigung – liegen laut Informationen nicht vor.
III. Beurteilung/Ergebnis
- Aus den vorliegenden Informationen lässt sich keine Behinderung im Sinne der Begriffsbestimmung des § 2 SGB IX ableiten.
- Ein GdB ist in den Unterlagen nicht aufgeführt.
- Der Zeitpunkt des Eintritts der Behinderung ist den Unterlage nicht zu entnehmen.
- Die Einschätzung der ärztlichen Gutachter in den beiliegenden Befunden bzgl. der Leistungsfähigkeit der versicherten Person wird nicht geteilt.
- Ob die versicherte Person im Stande ist, sich selbst zu unterhalten, kann sozialmedizinisch nicht beantwortet werden.
- Das genannte Krankheitsbild mit den daraus sich ergebenden dauerhaften Beeinträchtigungen der Teilhabe besteht mindestens seit jjjj.
- Ein GdB von XX ist mindestens seit jjjj anerkannt.
- Die Einschätzung der ärztlichen Gutachter in den beiliegenden Befunden bzgl. der Leistungsfähigkeit der versicherten Person wird geteilt/nicht geteilt.
- Es besteht zeitlich befristet/auf Dauer kein ausreichendes positives Leistungsvermögen auf dem ersten Arbeitsmarkt.
- Unter günstigsten Bedingungen wäre eine Tätigkeit im geschützten Rahmen, entsprechend einer Tätigkeit in einer Werkstatt für Behinderte oder vergleichbare Einsatzbereiche, denkbar.