Einzelfallbegutachtung zu NUB und Arzneimitteln im Medizinischen Dienst Nordrhein im Fachgebiet Onkologie

Auftragsart: Schriftliche Einzelfallgutachten bei Antrag einer onkologischen Diagnostik oder Therapie

Zuständigkeit KC Onkologie:

1) nach sozialmedizinischer Fragestellung

• vor ambulanter Anwendung, wenn
  - Kostenübernahmeantrag nach § 13 Abs. 3 SGB V,
  - zulassungsüberschreitender Einsatz oder Einsatz von Importarzneimitteln,
  - Verordnungen nach § 31 Abs. 6 SGB V (Cannabis)

• vor stationärer Anwendung, wenn
  - Anwendung einer vom G-BA gemäß § 137c SGB V ausgeschlossenen Methode,
  - zulassungsüberschreitender Einsatz oder Einsatz von Importarzneimitteln mit ZE oder vereinbartem NUB-Entgelt bei Anträgen auf Basis von § 2 Abs. 1a SGB V

• Antrag auf Krankenbehandlung im Ausland
• Antrag auf genehmigungspflichtige Leistungen gemäß EBM GOP 11449 (bei primär onkologischen Fragestellungen) oder GOP 19425  
• Nur wenn besonderer onkologischer Sachverstand erforderlich ist zur Beurteilung von OTC (§ 34 Abs. 6 SGB V) und Fahrtkosten

2) nach Diagnosen (ICD-10) (vgl. Anhang)

• Einzelfall mit hämatoonkologischer Hauptdiagnose (ICD-10: C00 – C97, D00 – D09, D37 - D48, sowie D50 – D53, D55 - D64, D69.1, D69.3, D70 – D77)
• Einzelfall mit gutartiger Neubildung D32, D33 oder D35 nur bei Fragen zur PET, Strahlentherapie oder systemischen medikamentösen Tumortherapie
• Risikopersonen mit bösartiger Neubildung in der Familie (Z80) bei speziellen Fragestellungen (z. B. spezielle Früherkennungsmaßnahmen) oder onkologische Fragen zu prophylaktischer Operation (Z40)

Keine Zuständigkeit KC Onkologie:

• Gutachtenaufträge im Fachgebiet Transfusionsmedizin und/oder Hämostaseologie (ICD-10 D65 – D68). Diese werden an die ärztliche Leitung im Medizinischen Dienst Nordrhein und über diesen im Medizinischen Dienst Nordrhein oder extern der qualifizierten transfusionsmedizinischen oder hämostaseologischen Begutachtung zugeführt.
• Begutachtungsanlässe zu AU, Heil- und Hilfsmittel, Rehabilitation, Pflege, bilanzierte Diäten
• In der Regel: OTC (§ 34 Abs. 6 SGB V), Fahrtkosten

Besonderheiten (vgl. auch Anlage):

Fachgebiet Dermatologie:

Zuständigkeit KC-Onkologie:

C43, C44, C84 bei Fragen zur PET, Strahlentherapie oder systemischen medikamentösen Tumortherapie

Zuständigkeit Fachgutachter BBZ:

D03, D04, D23,

C43, C44, C84 bei Fragen zur chirurgischen, topischen oder lokalen Therapie (z. B. PUVA, PDT)

Fachgebiet Ophthalmologie

Zuständigkeit KC-Onkologie:

C69 nur bei Histologie Melanom mit Fragen zur PET, Strahlentherapie oder systemischen medikamentösen Tumortherapie

Zuständigkeit Fachgutachter BBZ:

C69 andere Fragen als in Fällen mit vorgenannter Zuständigkeit KC Onkologie

Fachgebiet Mammachirurgie: Versicherte mit familiärem/hereditärem Brustkrebsrisiko

Zuständigkeit KC-Onkologie:

• Indikation zur prophylaktischen, Risiko-reduzierenden Operation bei genetischer Disposition, sofern Fragen durch AG Mammachirurgie nicht fallabschließend beantwortet werden können, sowie Begutachtungen im Widerspruch und/oder bei Vorlage einer Stellungnahme eines Zentrums des Konsortiums für Familiären Brust- und Eierstockkrebs
• bei Fragen zur humangenetischen Diagnostik oder spezialisierten Früherkennungsdiagnostik bei Ratsuchenden oder Betroffenen

Zuständigkeit Fachgutachter der AG Mammachirurgie:

• bei plastisch- bzw. ästhetisch-chirurgischen Fragestellungen, Lipofilling o. ä.

• Begutachtungen mit Erstanfragen zu prophylaktischen Operationen, die noch nicht an einem Zentrum des Deutschen Konsortium für Familiären Brust- und Eierstockkrebs vorgestellt wurden, um den Antragstellenden eine dortige Vorstellung der Versicherten zu empfehlen

Fachgebiet Radiologie: MRT-Mamma

Zuständigkeit KC-Onkologie:

bei onkologischen Fragen, die nicht fallabschließend durch die NUB-Fachgutachter beantwortet werden können, sowie Begutachtungen onkologischer Fragen im Widerspruch

Zuständigkeit Fachgutachter NUB:

bei nicht-onkologischen oder onkologisch fallabschließend beantwortbaren Einzelfallfragen

Auftragsweiterleitung durch die SFB:

GKV-Aufträge, die an die SFB gerichtet sind, werden von dieser bei Zuständigkeit an das KC Onkologie weiter geleitet. Das Gutachten des KC Onkologie wird direkt an die GKV gesendet wird (im Falle einer Kennzeichnung durch die SFB kann die Gutachterin bzw. der Gutachter der SFB ebenfalls eine Kopie des Gutachtens erhalten).

Bei fehlendem Fallabschluss in der SFB ist vor Weiterleitung an das KC Onkologie stets zu beachten:

1. Zuständigkeit des Medizinischen Dienst Nordrhein prüfen, sonst Weiterleitung an zutreffenden Medizinischen Dienst,
2. Vollständigkeit der Unterlagen und Aussagekraft medizinischer Angaben (u. a. zum Krankheits- und Behandlungsverlauf, zur beantragten Leistung, zu Alternativen etc.) prüfen
3. Die Beschaffung fehlender oder unzureichender Unterlagen sollte möglichst umgehend durch die SFB veranlasst werden
4. Nennung des SFB-Gutachters und Vermerk „an das KC Onkologie“
5. Versand via Fax oder geschützter E-Mail-Verbindung, insbesondere bei PRG Fällen (nur in Ausnahmen via Post
6. keine Weiterleitung des Auftrags an das KCO über ISmed3!

Andere Wege der Auftragserteilung:

Aufträge, die in die Zuständigkeit des KC Onkologie fallen, können bei Eingang im BBZ an das KC Onkologie entweder per interner Mail oder als Fax weitergeleitet werden. Eilige Aufträge oder Aufträge zu Widerspruchsgutachten können auch direkt von der GKV an das KC Onkologie gesandt werden.

Auftragsart: Schriftliche Einzelfallgutachten bei onkologischer Diagnostik oder Therapie

Zuständigkeit MFB Stationäre Versorgung / Krankenhausfallmanagement im KHF:

• Stationäre Behandlungen (§ 39 SGB V), prä- und poststationäre Behandlung (§ 115a SGB V) oder ambulante spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b SGB V): Gutachten zur Abrechnungsprüfung (DRG-Kodierprüfung) und inhaltlichen Prüfung zunächst immer im KHF (ggf. unter Einschaltung der ASP Onkologie im KHF)

Zuständigkeit KC Onkologie:

• Weiterleitung an das KC Onkologie möglich bei Fragen zur medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit stationärer onkologischer Behandlungen analog zu den Zuständigkeitsregeln zu Fragestellungen und onkologischen Diagnosen gemäß ICD-10 nach Begutachtungsanlass I, einschließlich der Besonderheiten zu den Fachgebieten mit Angabe der Bearbeitungsfrist durch das KHF an das KC Onkologie
• Weiterleitung des Auftrags an das KC Onkologie via FAX interner E-Mail oder Hauspost (nicht über ISmed3!)
• Rücksendung des KCO-Gutachtens an den Auftraggeber im KHF (nicht an die GKV)

Post:    Medizinischer Dienst Nordrhein, Kompetenz-Centrum Onkologie, Postfach 103744, 40028 Düsseldorf,

Fax:       0211/1382-461

E-Mail, Sekretariat:         <infokco@mdk-nordrhein.de>

E-Mail, intern:        <infokco/Nordrhein>

Stand: 19.09.2017, erstellt von Prof. Dr. Axel Heyll