Vorgaben zur KCO-Auftragsbearbeitung G1-G5 Gutachten
1. Einführung
Ziel des Kompetenz-Centrum Onkologie (KC Onkologie) ist es, im Rahmen der gesetzlichen Aufgaben der Medizinischen Dienste im Fachgebiet Onkologie eine hochwertige fachärztliche und sozialmedizinische Beratung und Begutachtung für die gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) zu leisten.
Dieses Ziel soll durch eine stetige Weiterentwicklung und Verbesserung der fachonkologisch kompetenten Beratung auf der Basis des aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstands und der sozialrechtlichen Grundlagen erreicht werden. Es besteht sachbezogen eine enge Kooperation des KC Onkologie mit den Gutachterinnen und Gutachtern in der MDK/MDS-Gemeinschaft, insbesondere den onkologischen Fachgutachtern bzw. den „Ansprechpartnern Onkologie“ (ASP Onkologie).
Die Beratungs- und Begutachtungsleistungen des KC Onkologie stehen allen GKVen und Medizinischen Diensten bundesweit zur Verfügung.
Ziel dieses Vorgabedokumentes ist es, die Beratung und Begutachtung durch das KC Onkologie qualitätsgesichert nach einheitlichen Kriterien sicherzustellen.
Innerhalb der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste bestehen Regularien für die Arbeit der Kompetenz-Einheiten sowie Vorgaben in bundesweit einheitlichen Regelwerken zur sozialmedzinischen Begutachtung und zur Zusammenarbeit bei der Bearbeitung medizinischer Grundsatzfragen zwischen den sozialmedizinischen Arbeit- bzw. Projektgruppen bzw. den Kompetenz-Centren (InfoMed). Vorgaben zu Standards der Begutachtung und z. B. in der Arzneimittel- und Methodenbewertung, in der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste sind in Regelwerken erarbeitet. Diese werden vom KC Onkologie beachtet.
Unterstützend werden verschiedene Verfahren zur Evaluation der Tätigkeiten des KC Onkologie hinsichtlich messbarer Qualitätsziele und Gutachtenergebnisse eingesetzt. Jedes schriftliche Gutachten nach Aktenlage erhält bei Rücksendung des Gutachtenproduktes an den Auftraggeber einen standardisierten Evaluationsbogen mit Bitte um Beantwortung von Fragen zur Zufriedenheit. Eingehende Evaluationsbögen werden ausgewertet (vgl. dazu 24). Zu G4-Produkten (langfristige Gremienarbeit) erfolgt die externe Evaluation durch die Auftraggeber (GKV) im Rahmen von Fachgesprächen bzw. im Dialog. Weitere Evaluationen und Erfassungen der Begutachtungen zu NUB-Fragestellungen im Medizinischen Dienst Nordrhein erfolgen mit den im Medizinischen Dienst Nordrhein üblichen Parametern (Qlikview). Gutachtenergebnisse der Bewertung von NUB-Leistungen in Aufträgen des Medizinischen Dienstes Nordrhein werden entsprechend den Anfragen und Vorgaben des MDS vermittelt und von diesem ausgewertet. Die Evaluation der Tätigkeiten des KC Onkologie ist zudem eingebunden in MDK-übergreifende Maßnahmen des Berichtswesens (vgl. MDK-übergreifendes Berichtswesen in der derzeit gültigen Fassung seit 01.01.2017).
Zum Zwecke der Qualitätssicherung führt das KC Onkologie Fortbildungen im Auftrag des MDS und als bundesweite Treffen der Ansprechpartner (ASP) Onkologie durch. Diese Seminare werden ebenfalls der Evaluation unterzogen (informelle Rückmeldungen der ASP Onkologie), die vom KC Onkologie ausgewertet wird. Ergebnisprotokolle der ASP-Tagungen werden über das elektronische Portal des KC Onkologie passwortgeschützt zur Verfügung gestellt, um eine konsentierte und qualitätsgesicherte sozialmedizinische Beratung in der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste zu fördern.
2. Zuständigkeit und Qualifikation
2.1 Zuständigkeit
Die Prüfung der Zuständigkeit des KC Onkologie ist bei jedem Auftragseingang verbindlich.
Die Zuständigkeit des KC Onkologie für die Erstellung von Aktenlagegutachten zu NUB und Arzneimitteln im Fachbereich Onkologie im Medizinischen Dienst Nordrhein ergibt sich nach dem Wohnortprinzip bezogen auf den Wohnort des Versicherten. Bei bundesweit eingehenden Aufträgen, die nicht in die Zuständigkeit des MDK Nordrhein fallen, wird das KC Onkologie tätig, sofern ein Auftrag des primär zuständigen MDK vorliegt. Die Zuständigkeit des KC Onkologie für Gremientätigkeiten auf Bundesebene richtet sich nach den organisatorischen Vorgaben für die Kompetenz-Centren der MDK-Gemeinschaft.
Die Zuständigkeit des KC Onkologie umfasst die Begutachtung der Leistungsmöglichkeit der GKV innerhalb der rechtlichen Rahmenbedingen sowohl in konkreten Einzelfällen, wie auch in der Systemberatung, u. a. durch Erstellung von Grundsatzgutachten und über die Einzelfallbegutachtung hinausgehende sozialmedizinische Stellungnahmen. Auftragsanlässe sind u. a. sozialmedizinischen Fragen zur Gesundheits- bzw. Krankenversorgung, Qualitätssicherung oder Vertragsverhandlungen der GKV mit den Leistungserbringern. In den Gremien der Selbstverwaltung auf Bundesebene berät das KC Onkologie gemäß auftragsbezogener Fragestellung.
Die grundsätzlichen organisatorischen Anbindungen dazu sind über die in der MDK-Gemeinschaft geltenden Regelwerke niedergelegt (InfoMed).
Die fachbezogene Zuständigkeit für fallbezogene sozialmedizinische Begutachtungen ergibt sich aus der Hauptdiagnose einer onkologischen (ICD-10: C00 – D48) oder hämatologischen Erkrankung bzw. eines nicht-infektiös bedingten Immundefektes (ICD-10 D50 – D64, D69.1, D69.3, D70 – D77). Gutachtenaufträge zum Fachgebiet Hämostaseologie (ICD-10 D65 – D68) und Gutachtenaufträge zu anderen sozialmedizinischen Fragestellungen, wie z. B. Arbeitsunfähigkeit, Heil- und Hilfsmittel, Pflege- oder Rehabilitationsleistungen, werden - auch wenn vorgenannten Hauptdiagnosen relevant sind – in der Regel nicht vom KC Onkologie bearbeitet.
Das Verfahren der Auftragsbearbeitung im KC Onkologie wird durch die Leitung festgelegt und richtet sich innerhalb des Kompetenz-Centrums nach fachonkologischen Schwerpunkten der ärztlichen Gutachterinnen und Gutachter (vgl. 6). Verantwortlich für die fach- und sachgerechte Bearbeitung sind die Leitung des KC Onkologie und die von ihr beauftragten Gutachterinnen und Gutachter.
2.2 Qualifikation
Die im KC Onkologie tätigen Gutachterinnen und Gutachter weisen eine fachärztliche Qualifikation vor, entweder als Ärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Internistischer Onkologie oder eine andere fachärztlichen Qualifikation mit zusätzlichem Nachweis einer ausgewiesenen Expertise im onkologischen Fachgebiet. Eine Promotion wird vorausgesetzt; weitere Zusatzqualifikationen werden begrüßt. Die Erlangung der Zusatzbezeichnung „Sozialmedizin“ wird angestrebt.
Bestandteil der Tätigkeit innerhalb des KC Onkologie ist die regelmäßige Aus- und Weiterbildung auf dem fachärztlichen Gebiet, einschließlich der sozialmedizinischen Grundlagen.
Zur Sicherstellung einer der fachonkologischen und sozialmedizinischen Begutachtung und der Verfahrensabläufe finden werktägliche Dienstbesprechungen statt, die organisatorische und formale Aspekte mit dem Sekretariat regeln. Sie dienen auch dem ärztlichen Austausch zu medizinisch-wissenschaftlichen und sozialrechtlichen Sachverhalten und dem Risikomanagement (u. a. Fehlervemeidung, -erkennung und –behebung, Optimierung von Prozessen, fachinhaltlicher Austausch).
3. Ablauf
Nr. | Tätigkeit | Dokumentation | Zuständigkeit |
1 | Annahme des Gutachtenauftrags | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
2 | Prüfung der Zuständigkeit des KC Onkologie für die Gutachtenbearbeitung, Prüfung der Vollständigkeit der Unterlagen | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
3 | Anlage der Gutachtenakte mit Deckblatt, Erfassung des Auftrages und der zugehörigen Unterlagen | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
4 | Versand von Eingangsbestätigungen | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
5 | Fachliche interne Zuständigkeitsprüfung der Gutachtenaufträge und Zuteilung zum onkologischen Fachgutachter, ggf. Zusatzgutachter | elektronische Auftragsverwaltung | Leitung KCO |
6 | Ggf. Einbindung und Beauftragung eines (externen) Zusatzgutachter | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
7a | Schriftliche Anforderung von zur Beantwortung der Gutachtenfragen erforderlichen Unterlagen | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat Ärztliche Gutachter |
7b | Erstellung und Versand von Erinnerungsschreiben zwecks Anforderung von Unterlagen | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
8 | Verwaltung von eingehenden Unterlagen und Aufträgen von Zusatzgutachtern | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
9 | Erstellung von sachbezogenen Recherchen, je nach Fragestellung z. B. in Datenbanken zu medizinisch-wissenschaftlichen Publikationen und Leitlinien, zu Fachveröffentlichungen, Informationen von Behörden, in der AMIS-Datenbank, zu rechtlichen und weiteren sozialmedizinischen Grundlagen, einschließlich MDK-interner Dokumente, ggf. ergänzt durch Umfeldrecherche | formlos | Ärztliche Gutachter |
10 | Fernmündliche oder schriftlich-elektronische Beratungen der GKV, des MDK und MDS, ohne dass die Kriterien des Gutachtenäquvalentes erfüllt sind | elektronische Auftragsverwaltung | Ärztliche Gutachter |
11 | Fallbezogene fachonkologische und sozialmedizinische Begutachtung als Gutachten nach Aktenlage | Word-Dokument nach Vorlage und | Ärztliche Gutachter |
12 | Abfassung von eingehenden fachonkologischen und sozialmedizinischen Gutachten (z. B. im Rahmen der Widerspruchsbegutachtung oder bei anhängigen gerichtlichen Streitverfahren) | Word-Dokument nach Vorlage und | Ärztliche Gutachter |
13 | Erstellung einer ausführlichen, grundlegenden fachonkologischen und sozialmedizinischen Bewertung einer Fragestellung (z. B. Bewertung einer Behandlungsmethode) | Word-Dokument nach Vorlage und | Ärztliche Gutachter |
14 | Fachonkologisch und sozialmedizinische Beratung in Gremien der Selbstverwaltung und weitere beauftragender Stellen (z. B. von Behörden) oder innerhalb der MDK-Gemeinschaft, schriftliche Dokumentation | Word-Dokument nach Vorlage und | Ärztliche Gutachter |
15 | Empfehlungen zur sozialmedizinischen Begutachtung zu konkreten Sachverhalten (z. B. hinsichtlich der Begutachtung von Arzneimitteln oder Methoden), z. B. als „Standpunktpapieren" | Word-Dokument nach Vorlage und | Ärztliche Gutachter |
16 | Schreibtechnisches Erstellen diktierter Gutachten | Word-Dokument nach Vorlage und | Sekretariat |
17 | Prüfung und Zeichnung erstellter Gutachten | Gutachten | Ärztliche Gutachter |
18 | Versand des Gutachtens mit Evaluationsbogen an den Auftraggeber (ggf. nachrichtlich an Vorgutachter bzw. den Ursprungsauftraggeber) | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
19 | Produktmeldungen an MDS | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
20 | Erfassung und Meldung positiv bewerteter NUB-Anträge nach Vorgaben des MDS | MDS-Vorlage | Sekretariat |
21 | Ergänzende Dokumentation der Gutachten-bearbeitung in der Datenbank (z. B. Zeitaufwand und Details der Bearbeitung) | elektronische Auftragsverwaltung | Ärztliche Gutachter |
22 | Archivierung | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
23 | Auswertung und Archivierung eingegangener Evaluationen | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
24 | Überprüfung der Gutachtenbearbeitung und -dokumentation | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
25 | Fristenüberwachung | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
26 | Dokumentation und Prüfung des Terminkalenders | elektronische Auftragsverwaltung | Sekretariat |
27 | Statistische Auswertungen der Tätigkeiten im KC Onkologie und der Gutachtenbearbeitungen für das Berichtswesen bzw. Controlling nach Vorgaben | Jahresbericht | Sekretariat |
Erläuterungen zu Tätigkeitsschritten
Zu 1:
Alle Aufträge an das KC Onkologie zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung, die die in 3.1 genannte Zuständigkeit betreffen und die von Seiten der GKV und ihren Verbänden, den MDKen, dem MDS bzw. von benannten Stellen, bei denen im Auftrag der GKV eine beratende Tätigkeit aufzunehmen ist (wie z. B. dem Gemeinsamen Bundesausschuss) werden zentral im Sekretariat entgegen genommen und verwaltet.
Dies betrifft sowohl bundesweite Aufträge, als auch Aufträge durch den MDK Nordrhein (vgl. Kurzinformation: Einzelfallbegutachtung zu Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) und Arzneimitteln im MDK Nordrhein im Fachgebiet Onkologie.
Fristgebundene Aufträge zu Erstgutachten in Einzelfallanfragen nach § 13 Abs. 3a SGB V werden primär von dem zuständigen MDK bearbeitet. Dieser kann das KC Onkologie mit der Begutachtung beauftragen (z. B. zur Erstellung eines Widerspruchs- oder Gerichtsgutachten oder einer ausführlichen Stellungnahme zur Bewertung eines Sachverhaltes).
Zu 2:
Die formale und inhaltliche Prüfung der Zuständigkeit des KC Onkologie vor Auftragsbearbeitung ist verbindlich.
Zu 3:
Jeder Gutachtenauftrag wird mit allen relevanten Unterlagen im elektronischen Auftragsdatensystem (FoxPro-Auftragsdatenbank) dokumentiert und gemäß den Vorgaben zum Datenschutz verwaltet.
Bei schriftlichen Begutachtungen nach Aktenlage wird eine Akte in Papierform angelegt und mit allen Unterlagen archiviert. Jeder Gutachtenauftrag erhält ein Deckblatt, auf dem u. a. Eingangsnummer (E-Nr.), Sachbearbeiter, Fristensetzung, Daten zu Diktat und Korrektur, Informationen zu Vorgutachten, externen Gutachten, Anforderungen und Eingang von Unterlagen, Zeitaufwänden, Gutachtenart und Produktmeldungen an den MDS vermerkt werden.
Es wird eine zügige Fertigstellung der Auftragsbearbeitung angestrebt. Daher sollten Aufträge des MDK Nordrhein zur Erstellung schriftlicher Einzelfall-NUB-Gutachten in der Regel innerhalb von wenigen Werktagen erfolgen; bei bundesweit eingehenden Aufträgen, Widerspruchs- oder Gerichtsgutachten wird in der Regel eine Frist von 2 – 4 Wochen und bei aufwändigeren Einzelfallgutachten oder bei Grundsatzstellungnahmen in der Regel eine Frist von längstens 6 Monaten angesetzt.
Zu 4:
Bei bundesweit eingehenden Aufträgen bzw. aus dem MDK Nordrhein eingehenden NUB-Aufträgen, bei denen Aufträgen zur Erstellung eines schriftlichen Gutachtens von eine Bearbeitungszeit von mindestens 14 Tagen benötigt wird, erhält der Auftraggeber eine Eingangsbestätigung mit Angabe des Sachbearbeiters und der Bearbeitungsfrist.
Zu 5:
Nach Sichtung des Auftrags durch die Leitung des KC Onkologie erfolgt die Zuteilung zur Bearbeitung an die Gutachterin bzw. den Gutachter entsprechend des fachlichen Schwerpunktes zugeteilt (vgl. Liste der Aufgabenverteilung im KC Onkologie ab Juli 2017).
Zu 6:
Sofern geboten, wird von Seiten des KC Onkologie eine externe Sachverständigenbegutachtung in die Bearbeitung mit einbezogen. Die Vorgehensweisen bei Beauftragung externer Gutachter sind in der entsprechenden Prozessvereinbarung niedergelegt.
Zu 7a,b, 8:
Bei unvollständigen medizinischen Unterlagen erfolgt die schriftliche Anforderung fehlender Informationen mit Nachricht an den Auftraggeber. Gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V wird in der Regel die behandelnde Ärztin oder der behandelnden Arzt um Zusendung aussagefähiger medizinischer Informationen (Arztberichte, Patientenbefunde, Therapiepläne, Protokolle von Tumorkonferenzen, Verordnungsangaben etc.) gebeten. Versand und Verwaltung, ggf. schriftliche Erinnerung, Entgegennahme und Archivierung der Unterlagen erfolgt durch das Sekretariat.
Zu 9:
In Abhängigkeit von der Auftragsfragestellung, der Art des Auftrags und des Umfangs der Gutachtenantwort (vgl. Vorlagen G1-5) erfolgt eine sachbezogene Recherche zur medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnislage und sozialrechtlichen Grundlagen. Dabei werden Informationen der MEDLINE-Datenbank, relevanter Fachkongresse und Fachgesellschaften, Leitlinien, HTA-Berichten und andere systematischen Auswertungen, Informationen und Grundlagen der Arzneimittelbehörden, der AMIS-Datenbank, Gesetzesgrundlagen, Rechtsprechungen, Beschlüssen, Richtlinien und Informationen des Gemeinsamen Bundesausschuss und anderen Rechtsverbindlichkeiten u. a. berücksichtigt und geprüft, einschließlich einer ergänzenden Umfeldrecherche. Die Recherchen erfolgen zumeist elektronisch, ggf. unterstützt durch weitere Kontakte oder mündlicher Austausch für sachbezogen relevante Informationen; die Ergebnisse der Recherche werden im Aktenlagegutachten dargestellt.
Zu 10, 11-15:
Die Erstellung und Dokumentation der schriftlichen Gutachtenprodukte erfolgt als Word-Dokument gemäß bestehender Regelungen (vgl. Berichtswesen, MDK-übergreifendes Berichtswesen in der derzeit gültigen Fassung seit 01.01.2017). Es werden standardisiertes Word-Vorlagen verwendet.
Telefonische Anfragen von GKV, MDK oder MDS zur Beratung durch das KC Onkologie werden im Sekretariat bzw. von den ärztlichen Gutachterinnen und Gutachtern angenommen und beantwortet. Datum, Auftraggeber und Zeitaufwand der Bearbeitung von telefonischen Anfragen werden elektronisch dokumentiert.
Erfolgen schriftliche Beratungen der Auftraggeber, die nicht dem Umfang eines Gutachten-äquivalents G1-G5 entsprechen, werden diese in der elektronischen Auftragsdatenbank erfasst und dokumentiert.
Zu 19, 20:
Gutachterliche Stellungnahmen, denen eine über den Einzelfall hinausgehende inhaltliche Bedeutung für sozialmedizinische Bewertungen innerhalb der MDK-Gemeinschaft zukommt, Gutachten mit positiven Empfehlungen zu Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, G2-, G3- und G5-Stellungnahmen werden gemäß den Anforderungen des MDS gemeldet. Patientenbezogene Daten werden anonymisiert mit der Möglichkeit das Gutachten in die InfoMed-Wissensdatei des MDS einzustellen.
Zu 22:
Die Archivierung der Aufträge, Bearbeitungen und Gutachten erfolgt in der elektronischen Auftragsdatenbank (im Postbuch zu Patientenstammdaten bzw. in der FoxPro-Datenbank zu Auftrags- bzw. Gutachtenunterlagen) und als Papierarchiv.
Archiviert werden Gutachtenaufträge mit allen Anlagen und Unterlagen (einschließlich Evaluationsbogen). Soweit relevant und erforderlich werden ergänzende Informationen (z. B. Publikationen und weitere Unterlagen der Recherche) zum Auftrag archiviert.
Die Archivierung patientenbezogener Gutachten erfolgt im Rahmen der Regelungen zum Datenschutz (u. a. mit Dokumentation zum Zeitpunkt der Vernichtung im Postbuch).
Zu 24:
Den erstellten Gutachten wird ein strukturierter Evaluationsbogen an den Auftraggeber mit Bitte um Rücksendung beigefügt. Die zurück gesendeten Evaluationsbögen (mit Bitte um Bewertungen von Umfang, Verständlichkeit, Laufzeit des Gutachtens, Präzision und Umsetzbarkeit der gutachterlichen Empfehlungen, sowie zur Kommunikation mit dem Gutachter) werden mindestens durch die Leitung im KC Onkologie gesichtet und archiviert.
Ziel ist es, durch die Erfassung der Kundenzufriedenheit (ggf. mit Austausch mit dem Auftraggeber) Potentiale für Verbesserungen der Auftragsbearbeitung auszuschöpfen und die gutachtliche Tätigkeit im KC Onkologie weiterzuentwickeln. Es erfolgt eine systematische Auswertung der Rückmeldungen (z. B. in Jahresberichten) sowie auftragsbezogen.
Zu 27:
Dokumentation und Auswertung der Tätigkeiten des KC Onkologie berücksichtigen die im MDK etablierten Vorgaben des Berichtswesens (vgl. mitgeltende Dokumente). Regelmäßige Auswertungen zu Tätigkeiten und Produkten des KC Onkologie sind vorgesehen und werden dokumentiert (u. a. in Jahresberichten, in Qlikview, durch Meldungen an den MDS).
4. Hinweise und Anmerkungen
Stand: 19.09.2017
Zur besseren Lesbarkeit wurde im Text jeweils die männliche Bezeichnung gewählt, dies schließt die weibliche Bezeichnung mit ein.
Mitgeltende Dokumente
* im KC Onkologie verfügbar
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