OPS 5-913 Entfernung oberflächlicher Hautschichten
OPS 5-913.4** Laserbehandlung, kleinflächig
OPS 5-913.a** Laserbehandlung, großflächig

29.04.2019

Krankheitsbild(er):
Bei der Neurofibromatose handelt sich um eine hereditäre poly­symptomatische neuroektodermale Systemerkrankung. Der Erbgang ist unregelmäßig dominant. Prinzipiell kann das klinische Bild sehr variieren. An der Haut findet man zahlreiche weiche bindegewebige Hauttumoren (Neurofibrome), die unter Umständen den gesamten Körper übersäen und erbsengroß werden (Neurofibrome) oder zum Teil sehr große Flächen betreffen (Wammen). In seltenen Einzelfällen ist eine sarkomatöse Entartung einzelner Neurofibrome/Wammen und auch eine Metas­tasierung möglich.

Neurofibrome sind benigne Tumoren. Sie bestehen aus proliferierenden, ungeordneten Schwann-Zellen, endoneuralem Mesenchym peripherer Nervenfasern und kollagenem Bindegewebe (1). Meist treten sie im Rahmen einer Neurofibromatose auf, bei der sie hauptsächlich den Körperstamm befallen.

Klinische Symptome bei infiltrierendem Wachstum sind Schmerzen und neurologische Ausfälle.

Als mögliche Verfahren zur Entfernung von Neurofibromen gelten ablative Lasertherapien.

Zur Methode der ablativen Laser:
Zu den ablativen Lasersystemen zählen der kontinuierlich CO2- sowie Erbium (Er:)-YAG-Laser.

Der kontinuierliche CO2-Laser ist ein elektrisch angeregter Kohlendioxid Gaslaser mit Kohlendioxid als Lasermedium und einer Wellenlänge von 10.600 nm. CO2-Laser haben einen sehr hohen Wirkungsgrad und gelten als leistungsstarke und kostengünstige Laser für den Dauerbetrieb. Im Gegensatz zu anderen Lasern ist seine Wirkung auf das Gewebe direkt sichtbar. CO2-Laser sind in sehr unterschiedlichen Varianten verfügbar, z. B. als gepulster und nicht-gepulster Laser. In stark fokussierter Form schneidet dieser Lasertyp wie ein Skalpell. In defokussierter Form kann er als Oberflächen­laser zur breitflächigen Abtragung von Geweben eingesetzt werden. Hier erreicht man eine Vaporisation, Karbonisation, Koagulation und Kollagenschrumpfung.

Bei dem Erbium-YAG-Laser handelt es sich um einen Blitzlampen gepumpten sog. Festkörperlaser, der Infrarotlicht der Wellenlänge 2940 nm aussendet. Der Abtragungslaser kann über EBM GOP 02301 abgerechnet werden.

Bei Behandlungen mit ablativen Lasersystemen erfolgt die schichtweise Abtragung wasserhaltigen Gewebes. Folge einer ablativen Laser­behandlung ist die Ausbildung einer Schürfwunde. Diese ist vergleichbar mit einer Wunde, die aus einer tangentialen oder Shavingexzision resultiert. Auch bezüglich der Schmerzhaftigkeit oder des Wund­ergebnisses ergeben sich nach fachgutachterlicher Auffassung keine signifikanten Unterschiede zwischen einer Shavingexzision, einer Kürettage, einer tangentialen Exzision und der Entfernung von Gewebe mittels ablativer Lasersysteme (Erbium-YAG- oder CO2-Laser).

Bei einer ablativen Lasertherapie wird Gewebe vaporisiert oder abladiert. Grundsätzlich ist im Anschluss an eine solche Therapie das Gewebe nicht mehr histologisch untersuchbar. Möglicherweise sich bösartig umwandelndes Gewebe sollte grundsätzlich keiner Lasertherapie unter­zogen werden. In einem solchen Fall wäre stattdessen die Exzision mit histologischer Wundrandkontrolle erforderlich.

Das Ziel einer Therapie der im Laufe des Lebens an Größe und Anzahl zunehmenden Knötchen und Knoten kann nur eine Remission sein, da es fast immer zu Rezidiven und Neubildungen kommt (2). Eine Behandlung von Neurofibromen ist mit dem kontinuierlichen CO2-Laser effektiv möglich. Die feste, gallertartige Konsistenz der Knoten erfordert hohe Leistungen, die im gepulsten Modus nicht erreicht werden können. Nach Eröffnung der Epidermis lässt sich das Neurofibrom klingelknopfartig herausdrücken und abtragen. Eine Entfernung sollte immer bis zum Grund erfolgen, um schnellen Rezidiven vorzubeugen. Die z. T. sehr tiefen Hautdefekte können mit dem gepulsten CO2-Laser an die Umgebung angeglichen werden. Die Hautdefekte heilen nach 1 bis 2 Wochen ab, Narben sind nicht zu vermeiden. Die Beurteilung des kosmetischen Ergebnisses wie auch die Erwartung des Patienten sind sehr individuell. In jedem Fall sollte eine Probebehandlung durchgeführt werden.

Die Lasertherapie von bindegewebigen Hauttumoren einschließlich von Neurofibromen mittels ablativer Lasertherapie stellt kein allseits anerkanntes Therapieverfahren dar.

Die Entfernung von pendelnden Fibromen sowie die gleichzusetzende Entfernung von Neurofibromen stellt eine teilkomplexierte, nicht gesondert abrechenbare Leistung des EBM dar.

Diese ist im Verzeichnis der nicht gesondert abrechenbaren Leistungen im Anhang 1 aufgeführt. Möglicherweise erforderliche größere Exzisionen können im EBM unter den GOP-Ziffern 31101 bis 31107 als ambulante dermatochirurgische Eingriffe abgerechnet werden.

Die Laser sind hochenergetische Lichtquellen aus dem Infrarotbereich, somit ist auch eine Abrechenbarkeit über die GOP 30430 (selektives UV-Spektrum) oder anderen GOP des EBM nicht möglich.

Literatur:

1. Friedrich RE. Neurofibromatosen: ein Überblick. Der MKG-Chirurg. 2013;6(1):23-35.  [Link einfügen: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12285-012-0331-x.pdf ]
2. Hammes S, Podmelle F. Klinik und Praxis der Lasermedizin. Der MKG-Chirurg. 2016;9(4):236-45. [Link einfügen: https://rd.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12285-016-0077-y.pdf ]