Apherese
| Methode | Apherese (Genehmigungspflichtige EBM Leistungen) für bestimmte Indikationen: LDL-Apherese (GOP 13620 und Lp(a) 13622 EBM) |
| OPS | 8-821 Immunadsorption und verwandte Verfahren 8-822 LDL-Apherese |
| Indikation | Gemäß den Vorgaben des G-BA (EBM) können Apheresen nur unter bestimmten Voraussetzungen zu Lasten der GKV erbracht werden: LDL-Apheresen bei Hypercholesterinämie können nur durchgeführt werden bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in homozygoter Ausprägung oder mit schwerer Hypercholesterinämie, bei denen grundsätzlich mit einer über zwölf Monate dokumentierten maximalen diätetischen und medikamentösen Therapie das LDL-Cholesterin nicht ausreichend gesenkt werden kann. Im Vordergrund der Abwägung der Indikationsstellung soll dabei das Gesamt-Risikoprofil des Patienten stehen.
LDL-Apheresen bei isolierter Lp(a)-Erhöhung können nur durchgeführt werden bei Patienten mit isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl und LDL-Cholesterin im Normbereich sowie gleichzeitig klinisch und durch bildgebende Verfahren dokumentierter progredienter kardiovaskulärer Erkrankung (koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschluss-krankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankungen).
Darüber hinaus können Immunapheresen bei aktiver rheumatoider Arthritis bei Patienten, die auf eine mindestens sechsmonatige Behandlung mit mindestens drei Basistherapeutika (eines davon Methotrexat) in adäquater Dosierung und darüber hinaus auf die Behandlung mit Biologika (TNF-alpha-Inhibitoren und/oder Interleukin-1-Inhibitoren) nicht angesprochen haben oder bei denen eine Kontraindikation gegen diese Arzneimittel besteht, durchgeführt werden. Ein Behandlungszyklus umfasst demnach bis zu zwölf Immunapheresen, jeweils im wöchentlichen Abstand. Eine Wiederholung des Behandlungszyklus soll nur erfolgen, wenn mit dem ersten Zyklus ein relevanter klinischer Erfolg erreicht wurde (dokumentiert anhand validierter Aktivitäts-Scores, z. B. DAS-Score oder ACR-Score), und bedarf einer erneuten Genehmigung durch die Apherese Kommissionen der Kassenärztlichen Vereinigung. |
| ICD | E 78.0, E78.2, E78.4, E78., M05, M06 |
| Oberkategorie | Therapie |
| (Haupt)Fachgebiet | Innere Medizin und Nephrologie |
| Zuständigkeit in NR | Für die genehmigungspflichtigen EBM Leistungen (GOP 13620, 13621) in der Regel Apheresekommission bei der KV Nordrhein ASP (MFB) Methodenbewertung nur im sozialgerichtlichen Verfahren und für Sonderverfahren/Indikationen, die nicht im EBM enthalten sind (nach Begutachtungsanleitung NUB) |
| Datum Einstellung | 14.05.2020 |
| Dokumentenart |
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| Autoren | Meike Hansen/Dr. Olaf Weingart |
| Datum der letzten Bearbeitung | 28.04.2020 Sollten sich aus Ihrer Auftragsbearbeitung neue Erkenntnisse ergeben informieren Sie uns bitte darüber per Mail an die Mailbox MFB Methodenbewertung. |
| Dokumente | Kurzinfo MDK Nordrhein |
| Kurzbeschreibung | Kurzbeschreibung der Methode: Die Apherese ist ein Verfahren der extrakorporalen Blutreinigung, bei dem das Blut in der Regel in seine zellulären und plasmatischen Komponenten (rote Blutzellen, weiße Blutzellen, Blutplättchen und Plasma) aufgetrennt wird und eine oder mehrere dieser Komponenten bzw. Blutbestandteile aus dem Blut entfernt werden.
Apheresen (Hämapheresen) werden bei einer Vielzahl von Erkrankungen, die in der Hämatologie, Transplantationsmedizin, Dermatologie, Neurologie, Rheumatologie, Nephrologie und Kardiologie behandelt werden, eingesetzt. Der Austausch erfolgt über 2-6 Stunden unter Nutzung eines großlumigen venovenöser Zugangs, Gefäßshunts.
Bei sehr unterschiedlicher Evidenzlage handelt es sich teilweise auch um schwere zum Teil lebensbedrohliche Krankheitsbilder, die stationär behandelt werden und bei denen die Apherese, Rheopherese, Immunabsorption oder der Plasmaaustausch als Ultima ratio stationär zum Einsatz kommen.
In der vertragsärztlichen Versorgung ist die Apherese zur Senkung von LDL-Cholesterin und Lipoprotein(a) und Immunapherese etabliert.
LDL-Cholesterin, Lipoproteinen, rheologisch wirksame Proteinen und Plaque-fördernde Botenstoffe werden durch die Lipoproteinapherese-Verfahren entfernt. Durch Senkung des proatherogenen LDL-Cholesterin und Lipoprotein (a) führt die Methode zu einer Reduktion von schweren Endorganschäden wie dem Myokardinfarkt.
Es stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Üblicherweise geht eine Plasmaseparation voraus, nachfolgend Elimination von LDL-Cholesterin und/oder Apolipoprotein B-100 durch eins der Verfahren: durch Membrandifferentialfiltration, Dextransulfatadsorption (DSA), LDL-Immunadsorption, Heparin-Präzipitation (H.E.L.P). Bei den Vollblutverfahren (Direct Asorption of Lipids (DALI) Vollblutadsorption, Dextransulfatadsorption) wird das Blut direkt durch einen Adsorber geleitet.
Zur Indikationsstellung (auch im Wiederholungsfall) und im Behandlungsverlauf sind für LDL-Apheresen bei schwerer Hypercholesterinämie und Immunapheresen bei aktiver rheumatoider Arthritis folgende Sachverhalte zu dokumentieren:
Darüber hinaus hat der Indikationsstellung zur LDL-Apherese eine ergänzende kardiologische bzw. angiologische und lipidologische Beurteilung des Patienten voranzugehen. Der Indikationsstellung zur Apherese bei aktiver rheumatoider Arthritis hat eine ergänzende ärztliche Beurteilung des Patienten durch einen Internisten oder Orthopäden voranzugehen, der den Schwerpunkt „Rheumatologie“ führt. |
| Urteile | Hinweis: Auch bei den genehmigungspflichtigen EBM Leistungen, die häufig im Eilrechtschutz (ER) Verfahren entschieden werden, fehlt es oft an den grundlegenden Voraussetzungen (siehe Beispiel aus dem MDK-NR).
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Art der Leistungserbringung | Die genehmigungspflichtigen Leistungen sind unter Berücksichtigung der Vorgaben zur Indikationsstellung Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und keine NUB im Sinne von § 135 SGB V). |
| Fazit | Ambulant durchzuführendes Verfahren, nach Vorabgenehmigung durch die zuständige KV Apheresekommission der KV. Es besteht im Bereich der ambulanten Versorgung in der Regel keine Indikation eine LDL/Immunapherese akut, ohne vorherige Zustimmung der zuständigen KV Apheresekommission in die Wege zu leiten. Die Durchführung der Behandlung muss für jeden einzelnen Patienten in psyeudonymisierter Form beantragt werden. Dieser Antrag wird durch die Beratungskommission der zuständigen KV begutachtet. Die Krankenkasse ist dafür zuständig, dem Patienten einen entsprechenden Leistungsbescheid zu erteilen. Der Leistungsbescheid wird für die LDL-Apherese auf ein Jahr befristet. Ebenso bei Vorlage eines Folgeantrages bei der hierfür zuständigen Apherese-Kommission der KV Nordrhein sollte auf die Vorlage von ausreichenden Unterlagen (im SG Verfahren insbesondere Dokumentation der Bertungen der Aphersekommission) geachtet werden. |
| Kommentar/ Hinweise | Die Bearbeitung des Antrags zu diesen genehmigungspflichtigen apherseleistungen erfolgt in der Regel direkt bei der Apheresekommission der KV Nordrhein ohne Einschaltung des Mediznischen Dienstes.
Wird ein Antrag zur Erstbegutachtung dem Medizinischen Dienst vorgelegt, sollte dieser der Kasse zurückzugeben werden mit dem Hinweis auf die Bearbeitung durch die Apheresekommissionder zuständigen KV (Abschluss mit 82 Rückgabe).
Auch im Widerspruchsverfahren ist von der Kommission direkt zu prüfen, ob die Anforderungen erfüllt sind.
Eine abschließende (umfängliche) Begutachtung durch den Medizinischen Dienst im Rahmen eines sozialgerichtlichen Verfahrens erforderlich da Die Apheresekommission hierzu nicht berät. Bei Vorlagen des einstweiligen Rechtsschutzes (Eilrechtsschutzes) sind diese bevorzugt ggf. in Rücksprache mit dem MFBM unter Vorlage der möglichst vollständigen Unterlagen der Kommissionsberatungen zu bearbeiten.
Textbausteine:
Bei Erstantrag: „Rückgabe an KK. Die Bearbeitung erfolgt nicht über den Medizinischen Dienst Nordrhein. Es sollte ein Antrag bei der Apheresekommission der KV Nordrhein gestellt werden.“ |