Externe transkutane Stimulation (e-TNS) des N. trigeminus im supraorbitalen Bereich zur Langzeitprophylaxe und/oder Akutbehandlung von Migräne

Synonyme: externe Trigeminus Neuromodulation (eTN), external trigeminal nerve stimulation (e-TNS), supraorbitale Nervenstimulation (SONS),transcutaneous supraorbital neurotimulation (tSNS), supraorbital transcutaneous neurostimulation (STNS)

Bei der Migräne handelt es sich um einen primären Kopfschmerz mit anfallartigen, häufig pulsierenden, meist einseitigen Schmerzattacken, oft begleitet von vegetativen Symptomen, Licht- und Lärmempfindlichkeit sowie – seltener – vorübergehenden neurologischen Ausfällen.

Bei einer Prävalenz von 6-8% aller Männer und 12–14% aller Frauen, 4-5% aller Kinder, erfolgt die Erstmanifestation der Migräne meist im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt, aber auch schon im Kindesalter.

Migräne ist eine behandlungsbedürftige Erkrankung, die zu erhöhtem Leidensdruck und Einschränkungen der Lebensqualität führen kann. Die Ausprägung der Migräne variiert im Hinblick auf Symptomatik, Intensität und Frequenz.

Die internationale Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen der International Headache Society (ICHD-3) klassifiziert Kopfschmerzerkrankungen inklusive Migränetypen.

Die externe Trigeminusnervenstimulation (e-TNS) ist eine nicht medikamentöse, nicht invasive Neuromodulation für Patientinnen und Patienten mit Migräne. Die nicht invasive Neuromodulation wird in Verfahren unterschieden, die primär transkutan Nerven im Bereich des Halses bzw. Kopfes oder die transkraniell das Gehirn stimulieren. Bei den transkutanen Verfahren bei Migräne unterscheidet man zwischen der Stimulation des N. trigeminus, der des N. occipitalis major und der des N. vagus.

Bei e-TNS mit dem CE-zertifizierten Medizinprodukt CEFALY® Enhanced (oder dem Vorgänger CEFALY® Dual) wird der obere Nervenast (N. supraorbitalis) des Trigeminusnervs stimuliert, um die Häufigkeit und Dauer von Migräneattacken zu reduzieren (1). Der N. supraorbitalis innerviert sensorisch die Stirn, das obere Augenlid und die vordere Kopfhaut. Die selbstklebende e-TNS-Elektrode wird mittig auf der Stirn fixiert gelegt. Der batteriebetriebene elektrische Impulsgenerator verbindet sich magnetisch mit der Elektrode und leitet von dort elektrische Mikroimpulse ab. E-TNS wird zur Vorbeugung einer Migräneattacke durch tägliche 20-minütige Sitzungen oder als akute Behandlungsmethode für jeweils 60 oder 120 Minuten lange Interventionen während einer Migräneattacke verwendet. Die Pulsbreite von 250 μs und die maximale Intensität von 16 mA sind für beide Modi gleich, die Pulsfrequenz beträgt bei präventiver Behandlung 100 Hz und bei akuter Behandlung 60 Hz.

Erwartete Vorteile der e-TNS sind die Verringerung der Häufigkeit und Dauer von Migräneattacken. Nach Angaben des Herstellers reduziert die Anwendung von e-TNS die akute Einnahme von Anti-Migräne-Medikamenten, wodurch Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch verhindert werden könnten. Das Gerät soll keine ernsthaften Nebenwirkungen vorweisen.

Laut Gebrauchsinformation ist CEFALY© Enhanced zur akuten Behandlung von Migräne mit oder ohne Aura bei Patienten ab 18 Jahren sowie zur vorbeugenden Behandlung von episodischer Migräne bei Patienten ab 18 Jahren geeignet. Die episodische Migräne wird definiert als 1-14 Tage mit Kopfschmerzen pro Monat und damit verbundenen Migränesymptomen (Übelkeit, Photophobie, Phonophobie usw.).

Für den Einsatz des CEFALY© Enhanced gibt der Hersteller als Kontraindikationen an: im Kopf implantierte metallische oder elektronische Geräte, Schmerzen unbekannter Ursache, Herzschrittmacher oder einen implantierten oder tragbaren Defibrillator, vor weniger als drei Monaten erlittenes Gehirn- oder Gesichtstrauma, Hautabschürfung an der Stirn im Anwendungsbereich der Elektrode, Allergie gegen Acrylat, überempfindliche Haut, Trigeminusneuralgie, Gürtelrose am Auge.

Die Gebrauchsinformation von CEFALY© Enhanced enthält Sicherheitshinweise u. a. für Patienten jünger als 18 Jahre, älter als 65 Jahre oder bei (Verdacht auf) Schwangerschaft.

In Bezug auf die Wirksamkeit (auf der Basis von RCTs) von e-TNS ist die Qualität der bislang verfügbaren Evidenz (Prävention und Akutbehandlung) niedrig bis sehr niedrig. Die Hauptgründe dafür sind der kleine Stichprobenumfang, die methodische Variabilität mit unterschiedlichen Stimulationsparametern und die Schwierigkeiten in der Verblindung. Bezüglich der Sicherheit von e-TNS ist die methodische Studienqualität heterogen und die Qualität der Evidenz reicht von hoch bis sehr niedrig.

Eine Orientierungshilfe (Interventional procedures guidance) des britischen NICE aus 2022 (2) kommt nach systematischer Literaturrecherche und Evidenzbewertung (3) zu dem Ergebnis, dass das Verfahren zur Behandlung akuter Migräne nur mit besonderen Vereinbarungen, Einwilligung und Prüfung oder im Rahmen der Forschung eingesetzt werden sollte. Zur Prophylaxe von Migräne sollte das Verfahren nur im Rahmen der Forschung eingesetzt werden.
 

Akuttherapie

In zwei randomisiert kontrollierten Studien zur Akutbehandlung von Migräne wurde die Wirksamkeit einer e-TNS-Behandlung mit einer Scheinbehandlung verglichen (TEAM (NCT03465904) von Kuruvilla et al. 2022 (4); ACME (NCT02590939)von Chou et al. 2019 (5)). Nach e-TNS Behandlung war das Fehlen Migräne-assoziierter Symptome sowie die Schmerzreduktion signifikant höher als bei Scheinbehandlung. Die anhaltende Schmerzfreiheit und Schmerzlinderung nach 24 Stunden war nach e-TNS Behandlung ebenfalls höher. In keiner Studie traten schwere Nebenwirkungen auf. Die akute Anti-Migräne-Medikamenteneinnahme ist in beiden Studien nicht reduziert worden.
 

Migräneprophylaxe

Vier kleine RCTs zur Prophylaxe von Migräne untersuchten e-TNS im Vergleich zu Pharmakotherapie oder kombiniert mit Pharmakotherapie (Jiang 2019, Przeklasa-Musznska 2017), Scheinbehandlung (Schoenen 2013, 2016) oder anderer Stimulationstherapie (Deng 2020). Der Nachbeobachtungszeitraum betrug maximal drei Monate. Bezüglich der Präventionsbehandlung mit e-TNS zeigten die Ergebnisse, dass die Behandlung bei Patientinnen mit episodischer Migräne wirksamer war als die Scheinbehandlung, insbesondere durch die Reduktion der akuten Anti-Migräne-Medikamenteneinnahme in zwei der drei RCTs (Schoenen 2013, 2016; Jiang 2019, bei Deng 2020 nicht signifikant).

Der systematische Review von Evans et al. 2022 (6) schloss insgesamt 14 Studien mit insgesamt 995 Patienten ein, davon sieben RCTs (Bono 2015 , Chou 2019, Deng 2020, Hokenek 2021, Liu 2017, Przeklassa-Muszyńska 2017, PREMICE-Studie von Shoenen et al. 2013) sowie sieben nicht-vergleichende Studien mit Patienten mit chronischer oder episodischer Migräne, die mit e-TNS als Akutbehandlung oder Langzeitprophylaxe behandelt. Der präventive e-TNS-Einsatz zeigte in den eingeschlossenen Studien eine klinisch signifikante Verringerung der Kopfschmerzhäufigkeit bei Personen mit chronischer oder episodischer Migräne. Bei Patienten mit episodischer Migräne verringerte sich nach e-TNS auch die Intensität der Kopfschmerzen.

Die Angaben zu Alternativen beziehen sich auf die Migränebehandlung und -prophylaxe bei Erwachsenen. Bei Kindern bestehen andere Zulassungen oder Empfehlungen, hierzu wird auf die DGN-Leitlinie aus 2022 verwiesen (7).

In einem multimodalen Ansatz können sowohl medikamentöse als auch psychologische (verhaltensmedizinische) Maßnahmen der Prophylaxe kombiniert werden.

Die externe transkutane Stimulation (e-TNS) des N. trigeminus im supraorbitalen Bereich zur Langzeitprophylaxe und/oder Akutbehandlung von Migräne ist bislang nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. CEFALY® Enhanced/Dual oder vergleichbare Geräte zur Trigeminusstimulation zur Therapie oder Prophylaxe von episodischer Migräne sind im Hilfsmittelverzeichnis (HMV) des GKV-SV nicht gelistet. Vom Wirkungsprinzip wäre eine Zuordnung der Produktart 09.37.01.1 des HMV des GKV-SV denkbar. Die Indikation Migränetherapie/Migräneprophylaxe ist für die Produktart aber nicht gelistet. Daher handelt es sich bei der Therapie und/oder Prophylaxe der Migräne um eine indikationsfremde Anwendung eines Hilfsmittels.

Bisherige Beratungen der zugrundeliegenden Methode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss oder höchstrichterliche Rechtsprechung zu den o. g. Medizinprodukten sind dem Medizinischen Dienst nicht bekannt.

Die bisher publizierten Studienergebnisse zum Einsatz von e-TNS zur Akuttherapie und/oder Prophylaxe von Migräneattacken sind nicht ausreichend, um von einem Beleg des Nutzens, der den Anforderungen der §§ 2 und 12 SGB V genügt, auszugehen.

Weder aus der Gebrauchsinformation der angewendeten Medizinprodukte noch aus den in orientierender Recherche identifizierten, verfügbaren Publikationen zur Methode geht eine erkennbare, im Vergleich zu Standardtherapieverfahren erhöhte Patientengefährdung hervor.

Die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V sind beim Krankheitsbild Migräne regelhaft nicht kumulativ erfüllt.

Vorrangig soll im Einzelfall geprüft werden, inwieweit vertragliche Alternativen verfügbar sind.

In der MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) Datenbank der FDA wurde ein Sicherheitshinweis aus 2014 zum Einsatz von CEFALY® bei Kopfschmerzen identifiziert. Hierin wird von Kieferschmerzen und Schmerzen der oberen Extremitäten sowie Schwindel während der Behandlung berichtet (8).

Literatur:

1.    Stanak M, Wolf S, Jagoš H. Externe Stimulation des Trigeminusnervs zur Prävention und akute Behandlung von episodischer und chronischer Migräne (mit Cefaly®). Decision Support Document 114. 2018. [zuletzt abgerufen am 23.07.2024] eprints.aihta.at/1177/2/DSD_114.pdf.

2.    NICE. Transcutaneous electrical stimulation of the supraorbital nerve for treating and preventing migraine (IPG740) 2022 [zuletzt abgerufen am 23.07.2024]. www.nice.org.uk/guidance/ipg740.

3.    NICE. Interventional procedure overview of transcutaneous electrical stimulation of the supraorbital nerve for treating and preventing migraine 2022. [zuletzt abgerufen am 23.07.2024] www.nice.org.uk/guidance/ipg740.

4.    Kuruvilla DE, Mann JI, Tepper SJ, Starling AJ, Panza G, Johnson MAL. Phase 3 randomized, double-blind, sham-controlled Trial of e-TNS for the Acute treatment of Migraine (TEAM). Sci Rep. 2022;12(1):5110.

5.    Chou DE, Shnayderman Yugrakh M, Winegarner D, Rowe V, Kuruvilla D, Schoenen J. Acute migraine therapy with external trigeminal neurostimulation (ACME): A randomized controlled trial. Cephalalgia. 2019;39(1):3-14.

6.    Evans AG, Horrar AN, Ibrahim MM, Burns BL, Kalmar CL, Assi PE, et al. Outcomes of transcutaneous nerve stimulation for migraine headaches: a systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2022;269(8):4021-9.

7.    Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG). Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne, S1-Leitlinie, 2022, DGN und DMKG, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, AWMF-Registernummer: 030/057 2022 [zuletzt abgerufen am 23.07.2024]. register.awmf.org/assets/guidelines/030-057l_S1_Therapie-der-Migraeneattacke-Prophylaxe-der-Migraene_2024-06.pdf register.awmf.org/assets/guidelines/030-057l_S1_Therapie-der-Migraeneattacke-Prophylaxe-der-Migraene_2024-06.pdf

8.    Food and Drug Association. MAUDE Adverse Event Report: Cefaly Technology Cefaly 2014. [zuletzt abgerufen am 23.07.2024] https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfmaude/Detail.CFM?MDRFOI__ID=4181806

Link zu Studien auf den Internetseiten der Vertriebsfirmen für Deutschland: https://www.bosana.de/studien-cefaly/ und Schweiz: https://www.cefaly.ch/de/fuer-fachaerzte