Endovenöse Laserablation (EVLA)
 

08.04.2024

• IGeL Monitor Laserablation bei Varizen vom 18.12.2017

Die primäre Varikose ist eine degenerative Erkrankung der Venenwand im oberflächlichen Venensystem der Beine, bei der sich unter dem Einfluss verschiedener Realisationsfaktoren (z. B. Schwangerschaften, Orthostasebelastung) im Laufe des Lebens Varizen in unterschiedlicher Ausprägung und Schweregrad entwickeln. Die Varikose ist eine lebenslang existierende, progrediente Erkrankung, welche die Lebensqualität entscheidend negativ beeinträchtigen kann.
 

Die endovenöse Lasertherapie (EVLT), auch endovenöse Laserablation (EVLA) genannt, zählt zu den endovenösen thermalen Verfahren zur Behandlung der Varikosis. Dabei wird unter Lokalanästhesie eine Sonde unter Ultraschallkontrolle eingebracht, und Hitze mittels Laserablation appliziert. Die Nachbehandlung umfasst Kompressionstherapie und medikamentöse Thromboseprophylaxe.
 

konventionellen Chirurgie bei Varikosis der unteren Extremität in Bezug auf Symptomminderung, patientenrelevante Endpunkte und in Bezug auf Nebenwirkungen. Im Rahmen der Literaturrecherche konnten insgesamt zwei systematische Übersichtsarbeiten, basierend auf RCTs eingeschlossen werden. Die Wirksamkeit der EVLT und konventionellen chirurgischen Verfahren wurde als vergleichbar eingestuft. Es konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Behandlungsdauer, die Rückkehr zur normalen Aktivität, das Auftreten von Rezidivraten oder die Symptomminderung zwischen den Gruppen gezeigt werden. In Anbetracht der signifikanten Unterschiede waren technische Fehler bei der endovenösen Lasertherapie häufiger, jedoch postoperative Komplikationen bei den chirurgischen Verfahren häufiger. Die in den beiden systematischen Übersichtsarbeiten beschriebenen Nebenwirkungen und Komplikationen umfassten Hämatome, Wundprobleme, Nervenverletzung/Sensibilitätsstörung, Infektionen und Venenentzündung (Phlebitis). Die Evidenz deutet darauf hin, dass Nebenwirkungen und postoperative Komplikationen bei endovenöser Lasertherapie seltener auftreten.

Eine systematische Übersichtsarbeit von Shrestha et al. 2023 (3) untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit der endovenösen Lasertherapie im Vergleich zur konventionellen Chirurgie (Ligatur und Stripping, „HL/S“) bei Varikose der V. saphena magna. Dabei wurden zehn RCTs (mit insgesamt 1.936 Patienten, davon 975 mit EVLT behandelt) für die Analyse eingeschlossen. Zu den untersuchten Endpunkten zählten der klinische Schweregrad der Venenerkrankung (VCSS), die Ausschaltung des venösen Refluxes, das Vorbeugen eines Rezidivs, die Zeitspanne zur Rückkehr zur normalen Aktivität, die Behandlungsdauer der Intervention, und Nebenwirkungen. Die Metaanalyse zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf die Behandlungsdauer, die Rückkehr zur normalen Aktivität, das Auftreten von Rezidiven oder in Bezug auf den klinischen Schweregrad der Venenerkrankung. Die statistisch signifikanten Unterschiede zeigten, dass technische Fehler häufiger bei der EVLT auftraten, während postoperative Komplikationen häufiger in der Operationsgruppe auftraten. Die Autoren schlussfolgern, dass eine vergleichbare klinische Wirksamkeit gegeben ist, und dass keine der beiden Behandlungsoptionen der anderen eindeutig überlegen ist.
 

Eine systematische Übersichtsarbeit von Cochrane aus 2021 (4) untersuchte eine Vielzahl unterschiedlicher Interventionen für die venöse Insuffizienz der großen Vena saphena magna (untere Extremität). Insgesamt wurden 24 RCTs eingeschlossen, von diesen wurden neun RCTs für den direkten Vergleich zwischen der endovenösen Lasertherapie und der konventionellen Chirurgie (Ligatur und Stripping) ausgewählt. Die untersuchten Endpunkte der systematischen Übersichtsarbeit von Cochrane decken sich dabei mit der zuvor beschriebenen systematischen Übersichtsarbeit aus 2023 (3). Als weiterer Endpunkt wurde im Cochrane-Bericht die Verbesserung der Lebensqualität erhoben. Die Metaanalyse konnte zeigen, dass innerhalb der ersten fünf Jahre nach Intervention die technische Erfolgsrate in der Gruppe der EVLT höher sein könnte. Nach fünf Jahren und darüber hinaus wurde jedoch kein eindeutiger Unterschied in Bezug auf die technische Erfolgsrate festgestellt. Das Auftreten von Rezidiven wie auch die Verbesserung der Lebensqualität war in beiden Gruppen vergleichbar. Die Autoren schlussfolgern, dass die technischen Erfolgsraten der unterschiedlichen Therapieformen grundsätzlich ähnlich sind, die EVLT im Vergleich zur Schaumsklerosierung oder konventionellen Chirurgie jedoch bessere technische Erfolgsraten erzielen könnte. Zum Auftreten von Rezidiven wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt, mit Ausnahme eines möglichen langfristigen Vorteils der Radiofrequenzablation im Vergleich zur endovenösen Lasertherapie oder zur konventionellen Chirurgie.

Zusammenfassend zeigt die Evidenz, dass durch Anwendung von endovenöser Lasertherapie bei Varizen eine vergleichbare Wirksamkeit wie durch konventionelle chirurgische Verfahren erreicht werden kann. In Bezug auf die Behandlungsdauer, die Rückkehr zur normalen Aktivität, das Auftreten von Rezidiven oder die Symptomminderung gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Behandlungsoptionen, während die Evidenz darauf hindeutet, dass Nebenwirkungen und postoperative Komplikationen bei endovenöser Lasertherapie seltener auftreten.

Laut der deutschen S2k-Leitlinie aus 2019 stellt die endovenöse Lasertherapie ein sicheres Therapieverfahren dar und sollte bei Stammveneninsuffizienz als Alternative zu anderen Therapieverfahren angeboten werden (1). Allerdings fehlten valide Langzeitstudien und kontrollierte Studien im Vergleich mit der offenen Operation.
 

• Die endovenöse Lasertherapie gilt in Deutschland trotz breiter Anwendung formal als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach § 135 Abs. 1 SGB V. Bisherige Bewertung bzw. Beratungen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) sind nicht bekannt.
• Als ambulante Therapieoptionen zur invasiven Behandlung der Varikose stehen offen-chirurgische Verfahren (Crossektomie, Stripping, Phlebektomie) sowie Venensklerosierung als GKV-Leistung zur Verfügung. Laut S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Varikose“ sind grundsätzlich alle Formen der Varikose (ausgenommen Besenreiser) mit duplexsonographisch nachweisbarem Reflux einem offen operativen Eingriff zugänglich.
• Der OPS 5-385.g Endovenöse Lasertherapie [EVLT] und OPS5-385.h Endovenöse Lasertherapie [EVLT], bei Rezidiv sind nicht im Anhang II (Verzeichnis der ambulanten und belegärztlichen Operationen nach OPS) des aktuellen EBM enthalten. Nach dem Kommentar Wezel/Liebold ist ein Analogansatz i. S. einer Stripping-OP o. Ä. nicht möglich (ergo auch kein Ersatz von Materialkosten).
• Die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V sind beim Krankheitsbild symptomatische Varikose regelhaft nicht erfüllt.
• Ob einzelne gesetzliche Krankenkassen im Rahmen von Verträgen zur Besonderen Versorgung nach § 140a SGB V  den Versicherten bei erfüllten medizinischen Voraussetzungen eine Anspruchnahme der Leistung ermöglichen, ist dem MD nicht bekannt.

Literatur:

1. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Varikose (2019)
2. Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM, Meissner MH, Almeida J, Brown KR, et al. The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II: Endorsed by the Society of Interventional Radiology and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024;12(1):101670.
3. Shrestha O., Basukala S., Thapa N., Karki S., Pant P. and Paudel S. Endovenous laser ablation versus conventional surgery (ligation and stripping) for primary great saphenous varicose vein: a systematic review and meta-analysis. Annals of Medicine & Surgery. 2023;85(9):4509-4519. DOI: https://dx.doi.org/10.1097/MS9.0000000000001095 .
4. Whing J, Nandhra S, Nesbitt C, Stansby G. Interventions for great saphenous vein incompetence. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8:CD005624.
5. Jeindl R, Mayer-Ferbas J, Erdös J. Endovenöse Lasertherapie der unteren Extremiät. HTA-Informationsdienst Rapid Review Nr.:008, Austrian Institute for Health Technology Assessment 2023 [cited 2024 28.03.2024]. Available from: https://eprints.aihta.at/1496/1/HTA-Informationsdienst_Rapid_Review_008.pdf.