In-vitro-Kontrakturtest (IVCT) bei Verdacht auf maligne Hyperthermie
| Methode | In-vitro-Kontrakturtest (IVCT) bei Verdacht auf maligne Hyperthermie Engl. In Vitro Contracture Testing (IVCT) |
| verwendete Medizinprodukte | Bei der Methode IVCT können verschiedene Medizinprodukte verwendet werden, deren standardisierter Einsatz für die sozialmedizinische Bewertung der Methode nicht relevant ist. |
| OPS | ./. |
| ICD | T88.3 Maligne Hyperthermie durch Anästhesie |
| Oberkategorie | Diagnostik |
| (Haupt)Fachgebiet | Anästhesie Laboratoriumsmedizin |
| Bearbeitung in NR | ASP Methodenbewertung |
| erstellt durch | MFB Methodenbewertung |
| Datum der letzten Bearbeitung | 12.06.2024 Sollten sich aus Ihrer Auftragsbearbeitung neue Erkenntnisse ergeben, informieren Sie uns bitte darüber per E-Mail an die Mailbox MFB Methodenbewertung. |
| vorhandene Dokumente | |
| Kurzbeschreibung der Krankheitsbilder | Die Maligne Hyperthermie (MH) ist eine seltene pharmakogenetische Erkrankung der Skelettmuskulatur, der ein angeborener Defekt der intrazellulären Ca2+-Regulation zugrunde liegt und die bei disponierten Patienten durch volatile Inhalationsanästhetika und das depolarisierende Muskelrelaxans Succinylcholin ausgelöst werden kann. Durch die unkontrollierte intramuskuläre Freisetzung von Ca2+-Ionen über funktionell veränderte sarkoplasmatische Ca2+-Kanäle, kann sich innerhalb kürzester Zeit eine lebensbedrohliche Stoffwechselentgleisung entwickeln, die einer schnellen und konsequenten Therapie bedarf. Die Hyperthermie ist in der Regel ein Spätsymptom der Erkrankung. Bei fulminanten Verläufen können jedoch Temperaturanstiege von bis zu 1° C pro 5 Minuten registriert werden. In Einzelfällen kann die Hyperthermie das einzige klinische Zeichen einer drohenden MH-Krise sein. Weitere typische Symptome, die sich während der Anästhesie oder früh postoperativ entwickeln können, sind:
Meistens ist ein autosomal-dominant vererbbarer Defekt der Dihydropyridin- und Ryanodinrezeptoren vorliegend. Es sind inzwischen mehr als 400 Varianten des RYR1 Gens bekannt, davon sind mindestens 34 als ursächlich für MH eingestuft und bei über 70% der betroffenen Familien nachweisbar. Außerdem wurden mehrere weitere Genlokationen (z. B. CACNA1S, STAC3 etc.) als Auslöser von MH identifiziert. Frü Deutschland wurde eine genetische Prävalenz der MH von 1:2000 bis 1:3000 errechnet. Angaben zur Inzidenz fulminanter MH-Krisen variieren demgegenüber zwischen 1:10000 und 1:250000 Allgemeinanästhesien. Frühere unauffällige Narkosen schließen eine MH-Veranlagung nicht sicher aus, da in zahlreichen Fällen eine MH erst nach wiederholter Triggerexposition auftrat. Ein generelles Screening der Gesamtpopulation auf MH-Anfälligkeit wird nicht empfohlen. Die gezielte Diagnostik auf MH-Anfälligkeit gewinnt besonders im Rahmen einer präoperativen Vorbereitung an Bedeutung. Zur Diagnostik werden typischerweise Muskelkontrakturtests und/oder genetische Untersuchungen eingesetzt. Während sich in den USA zur Muskelkontraktur-Testung der sog. Caffeine Halothane Contracture Test (CHCT) etabliert hat, wird in Europa der In-Vitro-Kontrakturtest (IVCT) eingesetzt.
Die Therapie einer MH-Krise muss nach Diagnosestellung unverzüglich eingeleitet und konsequent durchgeführt werden. Der Zufuhr von MH-Triggersubstanzen wird sofort beendet, weitere Schritte werden zwischen dem Narkosearzt und dem OP-Team engmaschig abgestimmt. Prognoseentscheidend ist die schnellstmögliche Infusion von Dantrolen und symptomatische, unterstützende Maßnahmen. Unter adäquater Therapie liegt die Letalität heutzutage unter 3-5%. Das Natriumsalz von Dantrolen ist ein spezifischer Antagonist der pathophysiologischen Veränderungen der MH. Diese Substanz sollte nirgends fehlen, wo Allgemeinanaesthesien durchgeführt werden. |
| Kurzbeschreibung der Methode | Muskelkontraktur-Testungen verfügen generell über eine hohe Sensitivität (98-100%) und eine akzeptable Spezifität (78-90%). Der IVCT ist eine aufwendige Untersuchung, die nur an wenigen Zentren in Europa standardisiert nach einem definierten Protokoll durchgeführt wird. Um die Veranlagung einer Malignen Hyperthermie feststellen zu können, muss nach dem schriftlich gegebenen Einverständnis des Patienten eine Muskelprobe von der Innen- oder Außenseite des Oberschenkels entnommen werden. Die Entnahme wird schmerzfrei entweder durch eine örtliche Betäubung, eine regionale Nervenblockade des Beinnerves in der Leiste oder in bestimmten Fällen durch eine Narkose mit Medikamenten durchgeführt, die keine MH auslösen können. Die entnommene Muskelprobe wird sofort in eine sauerstoffgesättigte Lösung eingelegt. Die Feinschnitte werden an beiden Enden mit Fäden abgebunden, an eine Stimulationselektrode befestigt und in kleine Messkammern getaucht. Die Elektrode wird mit einem Instrument verbunden, welches die Kraft einer elektrisch stimulierten Muskelkontraktion misst. Den Messkammern werden die beiden Testsubstanzen Halothan und Coffein in aufsteigenden Konzentrationen zugesetzt. Beide Testungen, Halothantest und Coffeintest, werden aus Sicherheitsgründen wiederholt. Die Unterscheidung, ob ein Patient die MH-Veranlagung hat, ist daran zu erkennen, dass ein Muskel dieses Patienten unter dem Einfluss von Halothan und Coffein mit zunehmender Dosis dieser Substanzen kontrahiert. Als Indikationen für ICVT gelten:
Muskelkontrakturtests bei Kindern unter 10 Jahren werden nicht empfohlen. Vorteile der Muskelkontrakturtests liegen darin, dass deren Ergebnisse eine abschließende Diagnosestellung und die Formulierung verbindlicher Empfehlungen für das perioperative Management ermöglichen. Negativ getestete Patientinnen und Patienten können im Sinne eine speziellen, mit MH verbundenen perioperativen Risikos entwarnt werden. Positiv getesteten Patientinnen und Patienten muss ein Attest über die MH-Veranlagung ausgestellt werde (Anästhesie-Ausweis der DGAI). Eine weitere Beratung der Blutverwandten in einem MH-Zentrum ist von entscheidender Bedeutung. Nachteile der Methode liegen in der komplexen Logistik und den hohen Kosten. Die Muskelbiopsien und Kontrakturtestungen können ausschließlich in spezialisierten Zentren erfolgen. Dafür ist eine persönliche Anreise der/des Betroffenen erforderlich; Einsenden des am Heimatort entnommenen Labormaterials ist nicht möglich. Bei der Biopsie handelt es sich um ein invasives Verfahren mit üblichen Risiken durch die Muskelentnahme (Infektion, Schmerzen, Nachblutung/Hämatombildung etc.), Betroffene können im Anschluss einige Tage in ihren Aktivitäten eingeschränkt sein. Einige Zentren konkretisieren weitere Anforderungen, die obligat erfüllt sein müssen, z. B. Alter und Gewicht der Probanden. |
| Evidenz | Bezüglich der Studienlage kann auf das Grundsatzgutachten des MD Bund aus 2010 verwiesen werden. Zur Methode IVCT bei MH konnten seitdem keine relevanten, kontrollierten Studien bei der orientierenden Recherche identifiziert werden. Ein deskriptiver Review von Rosenberg et al. (2015) bezeichnet die Methode IVCT weiterhin als Goldstandard für Diagnostik der MH. |
| Leitlinien | Sowohl die European Malignant Hyperthermia Group (EMHG) als auch die Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS) bezeichnen die Muskelkontrakturtests als Goldstandard der Diagnostik beim Verdacht auf Anfälligkeit zur MH und diskutieren, in welchen klinischen Konstellationen alleinige genetische Testung zur Diagnosesicherung genügt und auf die invasive Muskelbiopsie verzichtet werden kann. Weil ein genetischer Test allein oft nicht eindeutig interpretierbar ist, empfiehlt die EMHG allen Personen mit einem MH-wahrscheinlichen Narkosezwischenfall, sich einem IVCT zur Diagnoseklärung zu unterziehen (Sicherung der MH-Anlage). Eine alleinige genetische Untersuchung ist nur bei den Blutsverwandten eines Anlageträgers sinnvoll, der durch IVCT diagnostiziert und bei dem eine gesicherte Mutation entdeckt wurde. In so einem Fall kann aus dem Vorhandensein der gesicherten Mutation auf die MH-Anlage geschlossen werden.
Auch beim negativen oder nicht eindeutigen Ergebnis eines primär durchgeführten genetischen Tests besteht laut der Fachgesellschaft die Notwendigkeit einer zusätzlichen IVCT-Testung. Graphik Clinical suspicion of MH (Quelle: https://www.emhg.org/)
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| Alternativen | Beim klinischen Verdacht auf MH-Anfälligkeit kann außer IVCT eine genetische Testung durchgeführt werden, die allerdings nicht immer ein eindeutiges Ergebnis liefert. |
| Urteile | Keine relevanten Urteile bekannt. |
| Art der Leistungserbringung | Ambulante Erbringung ist möglich, jedoch ist ärztliche Leistung nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten (NUB nach § 135 SGB V). |
| Fazit | Bei IVCT zur Diagnostik einer MH handelt es sich formal um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach § 135 Abs. 1 SGB V.
Bisherige Bewertung bzw. Beratungen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) sind dem Medizinischen Dienst nicht bekannt.
Maligne Hyperthermie ist zwar eine seltene, aber keine unerforschbare Erkrankung. Unbehandelt ist eine MH-Krise potentiell letal, die Letalität konnte aber in den letzten Jahren unter adäquater Behandlung von 80% auf weniger als 5% gesenkt werden. Außerhalb einer MH-Krise sind die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V regelhaft nicht erfüllt.
Die europäische und US-amerikanische Fachgesellschaften empfehlen den Einsatz dieser diagnostischen Methode beim Vorliegen bestimmter klinischer Risikokonstellationen als Goldstandard. Die alternative genetische Testung wird in den letzten Jahren zwar zunehmend in der Klinik und Forschung diskutiert, kann aber bislang die ICVT in den meisten Fällen nicht ersetzen.
Ob einzelne gesetzliche Krankenkassen im Rahmen von Verträgen zur Besonderen Versorgung nach § 140a SGB V den Versicherten bei erfüllten medizinischen Voraussetzungen eine Anspruchnahme der strittigen Leistung ermöglichen, ist dem Medizinischen Dienst nicht bekannt. |
| Kommentar/Hinweise | Internetquellen: Homepage der EMHG (European Malignant Hyperthermia Group) https://www.emhg.org/ Homepage der MHAUS (Malignant Hyperthermia Association of the United States) https://www.mhaus.org/ https://www.orpha.net/de/disease/detail/423 Maligne Hyperthermie: Informationsbrochüre für Patienten, Stand 01.02.2010 https://www.orpha.net/pdfs/data/eth/DE/ID58999DE.pdf S1-Leitlinie Therapie der malignen Hyperthermie https://register.awmf.org/assets/guidelines/001-008l_S1_Therapie-maligne-Hyperthermie_2018-03_1.pdf UpToDate Susceptibility to malignant hyperthermia: Evaluation and management Informationen des Maligne Hyperthermie Diagnostik Zentrums der Schweiz https://www.malignehyperthermie.ch/diagnosis_2.html Literatur: Rosenberg et al. Malignant Hyperthermia: A Review. Orphanet Journal of Rare Diseases (2015) 10:93 DOI 10.1186/s13023-015-0310-1 Huscher S, Trägner P, Bastian B, Rüffert H, Koch T: Maligne Hyperthermie - Eine präklinische Gefahr? Anästh Intensivmed 2021;62:229–235. DOI: 10.19224/ai2021.229 |