Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
| Methode | Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS) bei therapieresistenten Depressionen |
| Verwendete Medizinprodukte | MAG & More Deutschland:Apollo TMS Therapy, PowerMAG Touch, PowerMAG lab 30, PowerMAG lab 100, PowerMAG EEG 30, Power MAG EEG 100, PowerMAG ppTMS, Power MAG QPS Magstim Deutschland: Horizon®Performance, Horizon®Lite, Magstim Rapid²Family Neurosoft Schreiber & Tholen Medizintechnik GmbH Deutschland: Neuro-MS/D, NEURO-MS/X ADVANCED, NEURO-MS/X, NEURO-MS/D ADVANCED Sebers Medical Deutschland: Blossom TMS™ FDA cleared Therapy System |
| OPS | OPS 8-632 Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) OPS 8-632.0 Grundleistung OPS 8-632.1 TherapiesitzungInkl. Erhaltungs-rTMS |
| Indikation | Therapieresistente Depressionen |
| ICD | F32.- Depressive Episode (bzw. unipolare Depression) F33.- Rezidivierende depressive Störung F31.- Bipolare affektive Störung (bzw. Depression im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung) |
| Oberkategorie | Therapie |
| (Haupt)Fachgebiet | Psychiatrie |
| Bearbeitung in NR |
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| Erstellt durch | MFB Methodenbewertung |
| Datum der letzten Bearbeitung | 05.07.2024 |
| vorhandene Dokumente |
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| Kurzbeschreibung des Krankheitsbilds | Depressionen sind psychische Störungen, die durch einen Zustand deutlich gedrückter Stimmung, Interesselosigkeit und Antriebsminderung über einen längeren Zeitraum gekennzeichnet sind; damit verbunden treten häufig verschiedenste körperliche Beschwerden auf (1).
In der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Unipolare Depression (1) gelten als therapieresistent allgemein Patientinnen und Patienten, die auf mindestens zwei unterschiedliche, adäquat (auf-)dosierte Antidepressiva aus verschiedenen Wirkstoffklassen nicht angesprochen haben. Unklar ist, wie in der Definition der therapieresistenten Depression (TRD) das Nichtansprechen auf psychotherapeutische Interventionen zu verorten ist, insbesondere wenn sie in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung eingesetzt wurden. In der NVL wird unter Therapieresistenz daher ein Nichtansprechen auf eine initiale Therapie sowie mehr als eine weitere Behandlungsstrategie verstanden. |
| Kurzbeschreibung der Methode | Bei der repetitiven Transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) werden mit einer nichtinvasiv an die Kopfhaut angelegten Spule elektromagnetische Impulse erzeugt, die wiederholt appliziert werden (1). Hierfür sind weder Narkose noch Muskelrelaxation erforderlich. Dabei werden darunter liegende Hirngebiete stimuliert, über die Beeinflussung des Energiestoffwechsels der Nervenzellen soll eine antidepressive Wirkung erzielt werden. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt. Ein Behandlungszyklus umfasst in der Regel fünf 20 bis 30-minütige Sitzungen pro Woche für 3-6 Wochen. Es existieren verschiedene Stimulationsformen und Weiterentwicklungen, die sich in der stimulierten Hirnregion sowie in Frequenz, Intensität und zeitlichen Intervallen des Magnetfeldes unterscheiden, z. B.
Für die Behandlung depressiver Störungen wird üblicherweise wiederholt der linke oder rechte dorsolaterale präfrontale Cortex (DLPFC) durch ein starkes, zeitlich veränderliches Magnetfeld (Pulsdauer 100-400 μs, Intensität 1,5-2,5 Tesla) stimuliert. Für die Anwendung finden sich Medizinprodukte unterschiedlicher Hersteller sowie unterschiedliche Gerätetypen. Bei der Begutachtung ist auf die vom Hersteller festgelegte (und medizinproduktrechtlich verbindliche) Indikationsbeschreibung zu achten. Die Bedienungsanleitung des Medizinproduktherstellers ist zur Indikationsprüfung stets zu berücksichtigen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen lokale Schmerzen (Kopf-, Nacken- oder Gesichtsschmerzen). Sehr selten kann ein epileptischer Anfall ausgelöst werden (1); sehr selten wird über Ohnmacht berichtet. |
| Evidenz | Die Evidenzqualität für die transkranielle Magnetstimulation (rTMS) nach einmaligem Nichtansprechen einer medikamentösen Behandlung ist sehr niedrig, weil in den Studien zumeist Mischpopulationen eingeschlossen waren, in denen der Anteil der Patienten mit nur einer Vorbehandlung niedrig war (1). Zudem existieren nur Subgruppenanalysen zur Frage der Effektivität in Abhängigkeit von der Anzahl der medikamentösen Vorbehandlungen. Deren Ergebnisse weisen jedoch konsistent darauf hin, dass die Wirksamkeit von rTMS mit der Anzahl der Therapielinien sinkt. Für rTMS sprechen der schnelle Wirkeintritt sowie die im Vergleich zu anderen Strategien größeren zu erwartenden Effekte, wenn auch unklar ist, wie nachhaltig diese sind. Der Systematischer Review mit Metaanalyse von Vida et al. 2023 (5) mit 19 RCTs mit insgesamt eingeschlossenen 854 Patienten mit pharmakoresistenter Depression zur Ansprechrate (response) und neun RCTs zur Remission mit insgesamt 551 Patienten mit pharmakoresistenter Depression mit rTMS als Zusatztherapie zeigte, dass rTMS bei TRD mit einer klinisch relevanten antidepressiven Wirkung verbunden ist und ein nützliches Instrument bei der Zusatzbehandlung von Patienten mit TRD sein könnte. Die rTMS-Zusatzbehandlung zu Antidepressiva erwies sich als besonders wirksam bei der Erzielung einer vollständigen Remission. Erwarteter Vorteil der rTMS gegenüber der elektrokonvulsiven Therapie (ECT) sind die geringere Invasivität und die ambulante Anwendung ohne Notwendigkeit einer Anästhesie und Aufwachphase. In Studien zeigte die ECT einen Vorteil gegenüber rTMS in Bezug auf die klinisch relevante Verbesserung auf der Depressionsskala, jedoch keine signifikanten Ergebnisse im Hinblick auf Ansprech- und Remissionsrate. Die Qualität der Studien ist sehr niedrig, u. a. bedingt durch niedrige Fallzahlen und hohe Heterogenität der Patientenpopulationen. Laut eines HTA-Berichts der Health Quality Ontario 2016 (6) ist mittels rTMS nur ein kleiner Kurzzeiteffekt zur Verbesserung der Depression im Vergleich zur Scheintherapie festzustellen. Nachbeobachtungsstudien konnten keinen Langzeiteffekt zeigen. Das österreichische HTA-Institut kommt in seinem Bericht 2017 zu dem Fazit, dass die Ergebnisse der Bewertung zeigen, dass rTMS im Allgemeinen sicher und gut verträglich ist. rTMS hätte einen kurzfristigen Effekt auf die Verbesserung der Depression im Vergleich zur Scheinintervention, der allerdings klinisch nicht relevant sein könnte. Follow-up Studien konnten keinen langanhaltenden Effekt von rTMS finden. Aufgrund dieser niedrigen Qualität der Evidenz könnten neue Studienergebnisse die Effektschätzung erheblich beeinflussen. Weitere Studien, die Langzeitdaten zu rTMS untersuchten, seien notwendig, um die tatsächliche Wirksamkeit der Intervention zu bestätigen. Auch wenn kurzeitige Wirksamkeit belegt ist, fehlt es an Langzeitdaten und vergleichenden Untersuchungen zu etablierten Standardtherapien. |
| Leitlinien | Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) „Unipolare Depression“ aus 2022, gültig bis 09/2027, enthält für die rTMS als Zusatztherapie eine offene Kann-Empfehlung bei Patienten, die nicht auf eine Monotherapie mit Antidepressiva ansprechen und eine schwache Sollte-Empfehlung bei weiterem Nicht-Ansprechen. In der Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass die Evidenzqualität für transkranielle Magnetstimulation (rTMS) nach einmaligem Nichtansprechen einer medikamentösen Behandlung sehr niedrig sei, weil in die Studien zumeist Mischpopulationen eingeschlossen waren, in denen der Anteil der Patienten mit nur einer Vorbehandlung niedrig war. Zudem existierten nur Subgruppenanalysen zur Frage der Effektivität in Abhängigkeit von der Anzahl der medikamentösen Vorbehandlungen. Deren Ergebnisse weisen jedoch konsistent darauf hin, dass die Wirksamkeit von rTMS mit der Anzahl der Therapielinien sinkt. Für rTMS sollen der schnelle Wirkeintritt sowie die im Vergleich zu anderen Strategien größeren zu erwartenden Effekte sprechen, wenn auch unklar sei, wie nachhaltig diese sind. rTMS sei aufwändiger durchzuführen als die meisten anderen Optionen bei Nichtansprechen und werde in Deutschland bisher nur an wenigen Kliniken angeboten. |
| Alternativen | In Abhängigkeit vom Schweregrad und von der Erkrankungsphase kommen zur Behandlung depressiver Störung verschiedene Optionen in Betracht, die einzeln oder in Kombination eingesetzt werden können:
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| Urteile | Keine relevanten Urteile bekannt. |
| Art der Leistungserbringung | Grundsätzlich ist eine ambulante Durchführung möglich, jedoch nicht im Leistungskatalog der GKV (NUB im Sinne von § 135 SGB V) |
| Fazit |
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| Kommentar/ Hinweise | Zur Erstattung von Zusatzkosten gibt es seit 2020 einen Zusatzentgelt (ZP 75).
Literatur:
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