EMG-getriggerte Muskelstimulation bzw. Biofeedbacktraining mit EMG-gesteuertem 4-Kanal Muskelstimulator STIWELL med4 bei zentralen Lähmungen
(Nachfolgemodell KT Neuro, Hersteller: MEDEL Medizinische Elektronik, Vertrieb Krauth+Timmermann)

Erkrankungen oder Verletzungen des ZNS (z. B. Spastik oder Paresen nach Schlaganfall, Zustand nach Schädelhirntrauma)

-         Erkrankungen oder Verletzungen des Rückenmarks (z. B. inkomplette Quer­schnittslähmung)

I63.- Hirninfarkt

• Neurologie
• Orthopädie und Unfallchirurgie

Zuständigkeit in NR

• ASP Methodenbewertung (bei unklarer Indikation)
  • SFB (nach Erprobungsphase)

09.06.2022

Kurzbeschreibung des Krankheitsbilds:
 

Lähmungen gehören zu den häufigsten Folgen einer Hirnschädigung wie z. B. nach einem Schlaganfall (1). Die Armparese gehört zu den häufigsten Folgeschädigungen nach einer Hirnschädigung wie z. B. dem Schlaganfall. Das Ausmaß der Schädigung der Armfunktion wenige Wochen nach einer Hirnschädigung ist mit der Stärke der Behinderung nach 6 Monaten assoziiert. Dies betrifft z. B. die Schwierigkeiten und den Hilfsbedarf bei Aktivitäten des täglichen Lebens. Die Armlähmung hat nach Einschätzung der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation einen signifikanten Einfluss darauf, ob Patienten nach einem Schlag­anfall wieder in der Lage sein werden, ihren Alltag zu bewältigen.
 

Zu den Symptomen der gestörten Willkürmotorik mit einer erheblichen Beein­trächtigung einzelner Gliedmaßensegmente gesellen sich oftmals Symptome aus dem Formenkreis der Spastik mit einer pathologischen Reaktion der Muskeln auf eine Dehnung, erhöhtem Widerstand gegenüber passiven Bewegungen, Fehlstel­lungen und Weichteilkontrakturen.
 

Kurzbeschreibung der Methode:
 

Die EMG-getriggerte (Elektromyogramm-getriggerte) Stimulation ist gemäß Gebrauchsanweisung des STIWELL med4 eine Kombination von Muskelstimulation und Biofeedbacktraining. Dabei wird die Muskelanspannung gemessen und der Muskel mittels STIWELL med4 elektrisch stimuliert.
 

Die EMG-getriggerte Elektrostimulation basiert auf einer intendierten Willkür­bewegung an einem Gelenk ohne direkten Aktivitätsbezug (1). Die kontinuierliche Erfassung und audiovisuelle Rückmeldung der elektrischen Muskelaktivität (z. B. M. trapezius, M. masseter) dient zur Schulung der Wahrnehmung für Muskel­spannung, allgemeinen und spezifischen Muskelentspannung sowie Muskelaufbau­training. Wirkhypothese ist, dass durch die propriozeptive und somatosensible Rück­meldung der elektrisch verstärkten aktiven Muskelkontraktion die Aktivität des Motorneurons ebenso abgebahnt wird, wie die zentrale Repräsentanz der geschädigten Extremität verbessert wird. Die EMG-getriggerte Elektrostimulation soll die Neuorganisation der cerebral geschädigten Areale auch über psychologische Lernprozesse verbessern.
 

Das Medizinprodukt STIWELL med4 (Firma Ottobock, Vertrieb: Krauth+Timmer­mann) ist CE-zertifiziert.
 

Der 4-Kanal Muskelstimulator STIWELL med4 kann zur Muskelstimulation von Muskeln und Nerven mittels elektrischer Impulse zum Zweck der Muskelkräftigung, Durch­blutungsförderung, Muskelregeneration und -entspannung, Schmerz­bekämpfung sowie zur Wiederanbahnung von Bewegungsmustern eingesetzt werden.
 

Den zahlreichen Programmen des Geräts zu den verschiedenen Therapiezielen liegen teils unterschiedliche methodische Verfahren der Elektrostimulation zugrunde.
 

Das STIWELL med4 ist sowohl für die stationäre Anwendung im Krankenhaus als auch für die Heimanwendung durch den Patienten vorgesehen. Die Anpassung der Programme und die Kontrolle des Therapiefortschritts sollen durch den Arzt oder Therapeuten erfolgen.
 

Kontraindikation und Anwendungseinschränkungen sind u. a. implantierte Herz­schrittmacher oder andere elektronische Impulsgeber, Schwangerschaft, fieberhafte Erkrankungen oder Infektionskrankheiten, entzündliche oder tumoröse Haut­erkrankungen im Stimulationsbereich sowie Thrombosen oder Venenentzündungen.
 

Das Hilfsmittel ist im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-SV nicht gelistet, es kann aber eine im Hinblick auf Indikation und Wirkweise vergleichbare Produktart 09.37.02.2 Biphasische, EMG-gesteuerte Muskel­stimulationsgeräte mit Therapiespeicher identifiziert werden, somit ließe es sich die vorliegende Verordnung einer Standard­therapie zuordnen.
 

Es nicht Aufgabe des Mediznischen Dienstes Nordrhein ein Verfahren zur Bewertung einer Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethode (NUB) nach § 135 Absatz 1 Satz 1 beim G-BA einzuleiten. Somit ist dem Medizinischen Dienst Nordrhein keine abschließende Aussage möglich, ob es sich hier um eine Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethodegemäß § 135 SGB V (vgl. B 3 KR 6/14 R vom 08.07.2015) handelt.
 

Neben den allg. Vorgaben zur sozialmedizinischen Begutachtung nach § 275 SGB V wird die aktuelle höchstrichterlicher Rechtsprechung (u. a. B 3 KR 2/11 R vom 15.03.2012) zu Hilfsmitteln, die zur Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung dienen, berücksichtigt.
 

Demnach ist für die Beurteilung der objektiven Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zur Erreichung der in § 33 Abs. 1 S 1 SGB V genannten Versorgungsziele der aktuelle, allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse (§§ 2, 12 und 70 SGB V) maßgebend.
 

Im Bereich der Schlaganfall-Rehabilitation wird dieses Verfahren in der Postakut-Phase (Erläuterung des MFB Neurologie: nach Hilfsmittelverzeichnis bis 3 Monate; in Einzelfällen, je nach funktionellem Ansprechen im Rahmen der – häufig rehabilitativen Vorbehandlung – 6 bis selten zu 12 Monate) zur Verbesserung der Tonussituation, der Zunahme der Muskelkraft sowie einer verbesserten Gelenk­beweglichkeit bei vorhandener motorischer Restfunktion im Handgelenk eingesetzt, insb. zur Förderung der Handextension.
 

Für die Anwendung der EMG-getriggerten Elektrostimulation der Unterarm­extensoren-Muskulatur liegt ein schwacher Empfehlungsgrad (Stufe B) in der Leitlinie vor zum Mitüben der weniger betroffenen Hand (Evidenz hoch, Ein­schätzung der Effekte mittlere Qualität).
 

Art der

• GKV-Leistung bei Beachtung der Vorgaben der Produktart 09.37.02.2 des Hilfsmittelverzeichnisses des GKV-SV und der Wirtschaftlichkeit.
• Aufgrund zerebrovaskulären Ereignisses (Blutung, Infarzierung) zentral gelähmte Muskulatur in zeitlicher Nähe zum Lähmungsereignis, wenn durch die intentionsabhängige, EMG-getriggerte bzw. initiierte Elektrostimulation, zusätzlich zur intensiven Physiotherapie, ein weiterer Funktionszuwachs bzw. die Beschleunigung der Erholung der motorischen Funktion im Bereich der oberen Extremitäten, besonders hinsichtlich der Handfunktion, zu erwarten ist. Der Geräteeinsatz setzt eine Erprobungsphase im stationären/teilstationären-rehabilitativem Rahmen voraus.
• Es gibt es nur einen Wirksamkeitsnachweis zur Therapie für Schlaganfall-patienten innerhalb von 3 Monaten nach dem Akutereignis.
• In Einzelfällen, je nach funktionellem Ansprechen im Rahmen der – häufig rehabilitativen Vorbehandlung – kann 6 (bis zu 12 Monate) und auch nur im Bereich der Handrehabilitation eine Therapie erforderlich sein.
• Bei Verlängerungsanträgen ggf. hier Rücksprache mit Neurologischer Fach­expertise
• Nach Abschluss der Biofeedback-Trainingsphase ist in der Regel die Fortsetzung von Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage und motorisch-funk­tionell orientierter Ergotherapie erforderlich (dies kann im GA auch als Ver­sorgungsalternative bei Therapieende des Biofeedbacks benannt werden).

Elektrische Muskelstimulation kann Physiotherapie und ggf. Ergotherapie nicht ersetzen und sollte daher immer in Kombination mit diesen eingesetzt werden.

ACHTUNG

1. Es ist darauf hinzuweisen das unter der Produktart 09.37.02.2 "Biphasische EMG-getriggerte Muskelstimulationsgeräte mit Therapiespeicher" zwei vergleichbare Geräte im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-SV gelistet sind. Aufgrund des Wirt­schaftlichkeitsgebotes ist der Kasse daher zu empfehlen, unter Berücksichtigung ggf. bestehender Versorgungsverträge zu prüfen, ob die oder der Versicherte mit den „gelisteten Geräten“ im Hinblick auf das Therapieziel Alternativ ausreichend versorgt werden können.
   D. h. hieraus folgt Antwort 70 (da sonst die Kasse nichts macht).
2. Grundsätzlich könnte das Gerät zum (teilweisen und zeitlich begrenzten) Behinderungsausgleich bei zentralen Lähmungen mit resultierenden erheblichen Funktionsstörungen der oberen oder unteren Extremitäten eingesetzt werden. Diese Indikation der funktionellen Elektrostimulation ließe sich über die Produktart 09.37.04.1 „Mehrkanalige, sensorgesteuerte Stimulationsgeräte zum Behinderungsausgleich“ auch einer Standardtherapie  zuordnen, die ggf. zur Leistungspflicht der GKV führt. Dennoch ist wegen der Fristen (auch zur Widerspruchsbearbeitung) die Unter­scheidung, ob es sich um ein Hilfsmittel zur Krankenbehandlung handelt oder nicht an Hand der Behandlungsziele im Erstgutachten des Medizinischen Dienstes vorzunehmen.

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation. Motorische Therapie für die obere Extremität zur Behandlung des Schlaganfalls 2009 [Available from: Download ]
2. Bradley L, Hart BB, Mandana S, Flowers K, Riches M, Sanderson P. Electromyographic biofeedback for gait training after stroke. Clin Rehabil. 1998;12(1):11-22.