• Behandlung von Inkontinenz
• Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur

• Urologie
• Neurologie

13.08.2019

Krankheitsbilder:

Harninkontinenz bezeichnet ganz allgemein die Unfähigkeit, die Harnausscheidung hinsichtlich Zeit und Ort zu kontrollieren.

Indikationen gemäß Produktart Produktart 09.37.03.0 Biphasische niederfrequente Elektrostimulationsgeräte bei Inkontinenz sind identisch mit denen der Produktart 09.37.03.1 Inkontinenztherapiegeräte mit Therapiespeicher und Biofeedback im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-SV:

Inkontinenz bei erhaltener Beckenbodeninnervation und intaktem bzw. ggf. chirurgisch rekonstruiertem Sphinkter. Regelmäßig vorausgegangen sein muss eine fachurologische bzw. gynäkologische oder proktologische Diagnostik. Die Geräte können zur Anwendung kommen bei:

Harninkontinenz:

Als Initialbehandlung bei Stress-/Belastungsinkontinenz der Frau, nach Ausschluss von höhergradigem Descensus Prolaps oder Cystocele, bei nachgewiesener Un­fähigkeit zu aktiver/willkürlicher Kontraktion des Beckenbodens. Im Anschluss an die Initialbehandlung und bei einer reinen Belastungsinkontinenz sollte immer auf Geräte mit integriertem Biofeedback (siehe Produktart 09.37.03.1 „Inkontinenz­therapiegeräte mit Therapiespeicher und Biofeedback“) zurückgegriffen werden.

Inkontinenz des Mannes nach radikaler Prostatektomie, z. B. bei nachgewiesener Unfähigkeit zu aktiver/willkürlicher Kontraktion des Beckenbodens – in der Regel frühestens drei Monate nach einer OP bei fehlender Rückbildungstendenz der Symptomatik und Ausschluss eines Sphinkterdefektes. Einsatz im Rahmen eines umfassenden Managements mit Verhaltenstraining und Physiotherapie.

Stuhlinkontinenz:

Sphinkterinsuffizienz nach Ausschluss von Descensus, Rectocele etc. bei nach­gewiesener Unfähigkeit zu aktiver/willkürlicher Innervation des Beckenbodens.

Es ist zu beachten, dass im Falle eines apparativen Kontinenztrainings bei Stuhl- sowie Harninkontinenz neben der Aufklärung über das Behandlungskonzept die medizinische Einweisung (z. B. Elektrodenlage) unter ärztlicher Leitung zu erfolgen hat. Die Einweisung in die Handhabung und Bedienung des Gerätes muss durch eine vom Hersteller geschulte oder autorisierte Person erfolgen. Dies kann auch die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt sein.

Die weitere Verordnung eines Elektrostimulationsgerätes dieser Produktart setzt den Nachweis der Compliance der Versicherten oder des Versicherten voraus.

Kontraindikationen und Anwendungseinschränkungen für beide Produktarten:

1. Elektrostimulations- bzw. Elektrotherapiegeräte dürfen bei Versicherten mit aktiven Implantaten (z. B. Schrittmacher, Defibrillator) und metallischen Implantaten im Elektrodenauflageareal nur nach Rückversicherung mit den Geräte- und Implantathersteller eingesetzt werden.
2. Die Kontraindikationen des Geräteherstellers sind zu beachten.
3. Sensibilitätsgestörte Haut, z. B. bei Zustand nach Strahlentherapie, Verbrennungen im Elektrodenauflageareal
4. Haut- und Schleimhautdefekte (Verletzungen, Ulzerationen) und akute Entzündungen der Schleimhaut, Haut und der Unterhaut im Elektrodenauflageareal
5. Gravidität
6. Der Geräteeinsatz ist auch kontraindiziert, wenn die Versicherte oder der Versicherte und/oder die ggf. erforderliche Hilfsperson nicht in der Lage ist/sind Risiko, Tragweite, Anwendungs- und Durchführungsprinzipien zu erkennen.

Kurzbeschreibung der Methode:

Biofeedback und Elektrostimulation sowie deren Kombination sind Behandlungs­methoden, mit denen erlernt werden kann, den Beckenboden kontrolliert willent­lich zur trainieren und zu kräftigen.

Intrakorporale Elektroden können selbst sehr kleine Muskelaktivitäten registrieren, die man normalerweise nicht bewusst wahrnimmt. Der Patient kann die Stärke seiner Muskelkontraktion am Gerätedisplay ablesen oder durch akustisches Feedback wahrnehmen.

Die Elektrostimulation dient der zusätzlichen Kräftigung und trainiert insbesondere die Ausdauerleistung der häufig insuffizienten Muskulatur und verdeutlich die Lerninformation für die Patienten. Sie ist eine Behandlungsmöglichkeit zur Therapie der Harninkontinenz, mit der ein nachhaltiger Therapieerfolg erzielt werden kann.

Die angegebenen Therapieempfehlungen sind mit den Fachärzten abzusprechen und von diesen individuell nach Patientenausgangsbefund festzulegen.

Laut der deutschen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologische Reha­bilitation wird unter neuromuskulärer Elektrostimulation der allgemeinere Ober­begriff der neuromuskulären Stimulation (NMES) verwendet (1).

der Ausdauerfähigkeit dienen, für die die langsamen Muskelfasern zuständig sind.

Muskelstimulationsgeräte im Sinne dieser Produktart bewirken eine Stimulation der noch innervierten Beckenbodenmuskulatur und werden unterstützend zur Behandlung der Inkontinenz eingesetzt.

Die Elektrostimulation mit nicht implantierten Elektroden führt zur Kontraktion des M. levator ani, der externen urethralen und analen Sphinkter begleitet von einer reflektorischen Inhibition des M. detrusor (2). Gemäß der Leitlinie zur Harn­inkontinenz bei geriatrischen Patienten aus 2019 kann deshalb die Elektro­stimulation nicht nur bei der Behandlung der Belastungs-, sondern auch bei der Dranginkontinenz eingesetzt werden. Benutzt werden vaginale, anale oder Ober­flächenelektroden. Wie bei anderen konservativen Methoden gebe es kein einheit­liches Therapieregime. Elektroden­applikation, Stromstärke, Dauer der einzelnen Sitzung wie auch die Gesamtdauer der Behandlung variieren sehr. In einer drei­armigen Studie wurde Biofeedback-Training mit einer konventionellen und einer dynamischen Elektro­stimulation sowie einer ohne Elektrostimulation verglichen. Unterschiede im Therapieerfolg gemessen per King´s Health Questionnaire konnten nicht gesehen werden (3).

Biofeedbackmethoden vermitteln mit Hilfe eines elektronischen oder mech­anischen Gerätes dem Patienten Informationen über die Aktivität des eigenen Beckenbodens. In den Studien werden einfache EMG-Messmethoden (Ober­flächen-, Nadel-, vaginale oder anale Elektroden) verwendet. Komplexere Mess­methoden bestimmen zusätzlich z. B. die abdominelle muskuläre Aktivität. Es bestehen weder einheitliche Angaben über Dauer und Häufigkeit der einzelnen Übungs­einheiten, noch Dauer des Trainingsprogrammes, noch Angaben, ob die Übungen ambulant, stationär, ob unter oder ohne Supervision durchgeführt wurden.

Das Medizinprodukt STIWELL med4 (Hersteller: Firma Ottobock, Vertrieb: Krauth + Timmermann) ist CE-zertifiziert. Das STIWELL med4 ist sowohl für die stationäre Anwendung im Krankenhaus als auch für die Heimanwendung durch den Patienten vorgesehen. Die Anpassung der Pro­gramme und die Kontrolle des Therapiefort­schritts sollen durch den Arzt oder Therapeuten erfolgen.

Als Kontraindikationen werden in der deutschen Gebrauchsanweisung zu den urologischen Programmen angegeben:

1. Patienten mit extraurethaler Inkontinenz (Fistel, ektopischer Ureter)
2. Patienten mit Überlauf-Inkontinenz bedingt durch Entleerungsstörungen
3. Patienten mit schwerwiegender Harnretention in den oberen Harnleitern
4. Schwangerschaft
5. Patienten mit kompletter peripher Denervierung des Beckenbodens Patienten mit Darmklammern

Darüber hinaus gibt der Hersteller als Kontraindikationen und Anwendungsein­schränkungen an u. a. implantierte Herz­schrittmacher oder andere elektronische Impulsgeber, fieberhafte Erkrankungen oder Infektionskrankheiten, entzündliche oder tumoröse Hauterkrankungen im Stimulations­bereich sowie Thrombosen oder Venenent­zündungen. Laut Warnhinweisen in der Gebrauchsanweisung darf die Behandlung von Patienten mit kardiologischen Erkrankungen, Epilepsie, Multipler Sklerose, Hämophilietoleranz oder Diabetes nur unter ärztlicher Kontrolle erfolgen.

werden unterstützend zur Behandlung der Inkontinenz eingesetzt. Bei den Geräten mit Biofeedbackfunktion erhält die Versicherte oder der Versicherte über spezielle Anzeigen, optischer oder akustischer Natur, eine Rückmeldung (Feedback) über die Qualität der Muskelanstrengung.

Art der

GKV-Leistung bei Beachtung der Vorgaben der Produktart 09.37.03.0 Biphasische niederfrequente Elektrostimulationsgeräte bei Inkontinenz und Produktart 09.37.03.1 Inkontinenztherapiegeräte mit Therapiespeicher und Biofeedback des Hilfsmittelverzeichnisses des GKV-SV:

1. Inkontinenz bei erhaltener Beckenbodeninnervation und intaktem bzw. ggf. chirurgisch rekonstruiertem Sphinkter. Der Einsatz sollte im Rahmen eines umfassenden Managements mit Verhaltenstraining und Physio­therapie erfolgen.
2. Zur Behandlung der Stress-/Belastungsinkontinenz der Frau, nach Aus­schluss von höhergradigem Descensus, Prolaps oder Cystocele, bei nach­gewiesener Unfähig­keit zu aktiver/willkürlicher Kontraktion des Becken­bodens. Einsatz im Rahmen eines umfassenden Managements mit Ver­haltenstraining und Physiotherapie.
3. Der erstmalige Einsatz eines Stimulationsgerätes setzt die Sicherung der Diagnose, Quantifizierung des Harn-/Stuhlverlustes, wenn möglich Introitus- oder Perineal­sonographie und ggf. eine urodynamische oder sonstige instrumentelle Diagnostik, sowie die erfolgreiche Geräte­erprobung in der Arzt- oder Physiotherapeutenpraxis voraus. Seitens der Versicherten oder des Versicherten muss die Bereitschaft und Befähigung bestehen, ein konservatives Therapieregime konsequent umzusetzen und ein Inkontinenztagebuch zu führen. Unterstützende Physiotherapie ist während der Behandlung unabdingbar.
4. Es ist zu beachten, dass in jedem Falle apparativen Kontinenztrainings bei Stuhl- sowie Harninkontinenz neben der Aufklärung über das Behandlungs­konzept die medizinische Einweisung (z. B. Elektrodenlage) unter ärztlicher Leitung zu erfolgen hat. Die Einweisung in die Handhabung und Bedienung des Gerätes muss durch eine vom Hersteller geschulte oder autorisierte Person erfolgen. Dies kann auch die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt sein.

Zusätzliche Anforderungen für Produktart 09.37.03.1 Inkontinenztherapiegeräte mit Therapiespeicher und Biofeedback:

1. Regelmäßig vorausgegangen sein muss eine fachurologische bzw. gynäkologische oder proktologische Diagnostik.
2. Der erstmalige Einsatz eines Stimulationsgerätes setzt die Sicherung der Diagnose, Quantifizierung des Harn-/Stuhlverlustes, wenn möglich Introitus- oder Perinealsonographie und ggf. eine urodynamische oder sonstige instrumentelle Diagnostik voraus. Seitens der Versicherten oder des Versicherten muss die Bereitschaft und Befähigung bestehen, ein konservatives Therapieregime konsequent umzusetzen und ein Inkon­tinenztagebuch zu führen. Unterstützende Physiotherapie ist während der Behandlung unabdingbar.
3. Die weitere Verordnung eines Elektrostimulationsgerätes dieser Produkt­art über ggf. 12 bis maximal 24 Wochen hinaus setzt den Nach­weis der Compliance der Versicherten voraus.

Literatur

1.   Deutsche Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation. Motorische Therapie für die obere Extremität zur Behandlung des Schlaganfalls 2009 [cited 2019 06.02.2019]. Available from: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/080-001l_S2e_Motorische_Therapien_obere_Extremit%C3%A4t_Behandlung_Schlaganfall_2011-abgelaufen.pdf.

2.   Deutsche Gesellschaft für Geriatrie. Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten, Diagnostik und Therapie, Langfassung (update 2019) Stand 2. 1. 2019 2019 [cited 2019 02.05.2019]. Available from: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/084-001l_S2e_Harninkontinenz_geriatrische_Patienten_Diagnostik-Therapie_2019-01.pdf.