Neuartige Hilfsmittel zur Therapie mit Methodenbezug
Bei der Begutachtung von Hilfsmitteln zur Therapie bzw. zur Sicherung des Behandlungserfolgs trifft man gelegentlich auf die Konstellation, bei der das Hilfsmittel entweder (noch) nicht im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-SV gelistet ist oder nicht nach den dort gelisteten Indikationen verwendet werden soll (sog. neuartiges Hilfsmittel). Dabei kann in einigen Fällen trotz sorgfältiger Recherche seitens der Gutachter/-innen des Medizinischen Dienstes nicht festgestellt werden, ob die dem Wirkungsmechanismus des Hilfsmittels zugrunde liegende Methode bereits durch den G-BA auf Nutzen und Schädlichkeit geprüft wurde und/oder es zu dem Hilfsmittel selbst bereits eine BSG-Rechtsprechung existiert.
Das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-SV nach § 139 SGB V stellt keine abschließende Auflistung aller Hilfsmittel dar, die die Leistungspflicht der GKV umfasst. Im Gegensatz zu den ärztlichen Therapien ist in der Regel auch eine Feststellung, dass es sich bei einem Hilfsmittel um eine „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB)“ im Sinne des § 135 SGB V durch die Gutachter/-innen des Medizinischen Dienstes unzulässig.
Insbesondere folgende Sachverhalte können darauf hinweisen, dass ein Hilfsmittel ein untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode ist:
- Der Wirkmechanismus ist neu (der theoretisch-wissenschaftliche Ansatz einer bereits anerkannten Methode kann nicht übertragen werden).
- Das Anwendungsgebiet ist neu (der theoretisch-wissenschaftlich anerkannte Einsatz einer Methode kann nicht auf die neue Indikation übertragen werden).
- Es handelt sich um eine neue Kombination aus bekannten Verfahren.
- Die Anwendung wird auf den häuslichen Bereich übertragen (Versicherte sollen bekanntes Produkt nun im häuslichen Bereich nutzen).
Damit eine sachgerechte Begutachtung im Einzelfall ermöglicht wird, steht der Ergänzende Begutachtungsleitfaden „Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB)“ des Medizinischen Dienstes Bund und die interne Arbeitshilfe des Medizinischen Dienstes Nordrhein zur Verfügung.
Wichtig: Die Bearbeitung von Aufträgen zu (neuartigen) Hilfsmitteln zur Krankenbehandlung mit Methodenbezug erfolgt nicht automatisch durch die Ansprechpartner oder MFB Methodenbewertung.
Für die Einordnung einer gesetzlichen Bearbeitungsfrist (PRG/BTHG) sowie der intern festgelegten Zuständigkeit in Nordrhein kann das Dokument „Bearbeitungsfristen“ genutzt werden.