Hier finden Sie die Schulung zum Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation aus dem Jahr 2024.

Die sozialmedizinische Begutachtung von Rehabilitationsleistungen in der Indikation Neurologie umfassen neben der Bewertung der Rehabilitationserfordernis auch (im Bestätigungsfall der Rehabilitationsnotwendigkeit) den Hinweis zur Zuordnung innerhalb des Phasenmodells der neurologischen Rehabilitation (entsprechend der Einteilung der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation/BAR). Hierbei ist erfahrungsgemäß insbesondere die Abgrenzung zwischen den Phasen B (Frührehabilitation) und C (Postprimäre Rehabilitation/Mobilisationsphase) seitens der aufnehmenden bzw. behandelnden Reha-Kliniken streitbefangen.
Das Phasenmodell findet i. d. R. auch in der neuropädiatrischen Rehabilitation Anwendung (unter Berücksichtigung altersphysiologischer Entwicklungsstände).

Hintergrund hierzu ist die Tatsache, dass sich - anders als in anderen Indikationen mit uniformer tagesbezogener Vergütung der Leistungen - die behandlungstägliche Vergütung phasenabhängig gestaltet (orientierende Anhaltswerte aus Nordrhein: Phase B (ohne Querschnitt) rund 550 - 600 €, Phase B (Querschnittszentrum) 600 - 650 €, Phase C 230 - 270 €, Phase D 170 - 190 €). (Hinweis: Das einzige stationäre Angebot in der neuropädiatrischen Rehabilitation in Nordrhein an der St. Mauritius-Therapieklinik Meerbusch hat einen phasenunabhängigen mischkalkulierten Pflegesatz).

Die Erfahrung lehrt, dass insbesondere die vorgelegten Verlängerungsanträge häufig bzgl. der Darstellung des Betroffenheitsmusters in sich inkonsistent sind (= Abweichung zwischen der (auch freitextlichen) Darstellung der Schädigungen von Funktionen und der daraus resultierender Teilhabeeinschränkungen und den beigefügten Global-Assessments wie Barthel-Index/Frühreha-Barthel-Index).

Die Phasenabgrenzung in der Neurorehabilitation erfolgt in der sozialmedizinischen Begutachtung ausschließlich auf der Grundlage der zugehörigen Rahmenempfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation für die Phasen B - D (Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C  und  Rahmenempfehlungen zur ambulanten neurologischen Rehabilitation).

Diese Rahmenempfehlungen beschreiben phasenabhängige Patientencharakteristika bzw. Ein- und Ausgangskriterien der jeweiligen Rehabilitationsphase. Die Phasenzuordnung erfolgt sozialmedizinisch damit ausdrücklich nicht auf Grundlage von Punktwertkorridoren von Global-Assessments (Barthel-Index, erweiterter Barthel-Index, Frührehabilitations-Barthel-Index nach Schönle oder FIM/Functional Independence Measure), sondern bedient sich der kostenträgerübergreifend konsentierten Referenz der BAR-Rahmenempfehlungen. In den BAR-Rahmenempfehlungen findet sich nur für die ambulante neurologische Rehabilitation die Angabe eines Punktwertes als mögliches Eingangstriterium (> 80 Punkte) - ansonsten existiert kein Punktwertbezug zur Phasenabgrenzung. Die von den Rehabilitationskliniken häufig angeführten Punktwertkorridore unterhalb von 30 Punkten im Frühreha-Barthel-Index dienen lediglich in der Akutkrankenhausbehandlung als Zusteuerungskriterium für Leistungen der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation (OPS 8-552 - KH-Behandlung nach § 39 SGB V).
Punktwerte aus globalen Assessments sind somit nicht beachtlich bei der Abgrenzung innerhalb des Phasenmodells. Diese Assessments dienen eher der Bewertung des rehabilitativen Behandlungsfortschrittes.

Die Bestimmung von Behandlungs- und Rehabilitationsphasen geschieht nach dem Wortlaut der BAR "anhand mehrerer Kriterien". Dieses Vorgehen ist richtungsweisend für die sozialmedizinische Begutachtung.

Die wichtigsten und im Regelfall aus Unterlagen nachvollziehbaren bzw. gut operationalisierbaren Kriterien zur Phasenabgrenzung sind folgende Patientencharakteristika:

Neurologische Rehabilitationsphase B (Frührehabilitation):

• Vollständige Pflegeabhängigkeit, im Regelfall vollständige Bettlägerigkeit (noch fehlende Mobilisation in den Rollstuhl/Siesta-Stuhl)
• Nicht bestehende Fähigkeit zur kooperativen Mitarbeit
• Möglichkeit der Monitorüberwachung bzw. der intensivähnlich organisierten Patientenbetreuung evtl. erforderlich
• Selbst-/Fremdgefährdung bei (psychoorganischen) Dyskontroll-Syndrom (= mobil-desorientierte Patienten mit Erfordernis der fakultativ-geschlossenen Unterbringung bzw.spezieller Sicherungsmaßnahmen)

Neurologische Rehabilitationsphase C (Mobilisationsphase/postprimäre Rehabilitation)
Eingangskriterien der neurologischen Rehabilitationsphase C sind u. a. nach der BAR:

• Überwiegend bewusstseinsklare Patienten
• Mitarbeitsmöglichkeit an mehreren Therapiemaßnahmen von mindestens je 30 Minuten
• Kleingruppenfähigkeit (drei bis fünf Rehabilitanden)
• Bestehende Teilmobilisierung (Aufenthaltsmöglichkeit von zwei bis vier Stunden im Rollstuhl)
• Prinzipiell kommunikations- und interaktionsfähig
• Fortbestehend auf pflegerische Hilfe angewiesen (annähernd gleicher Pflegeaufwand wie in der Phase B)
• Keine intensivmedizinische Überwachung/Therapie fortbestehend
• Keine höhergradige Verhaltensstörung

Neurologische Rehabilitationsphase D (weiterführende Rehabilitation):

• Weitgehende Selbstständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL = Activities of Daily Living)
• Spezielle Pflegeaufgaben ggf. noch erforderlich (z.B. fortbestehende isolierte Schluckstörung)
• Durchgängige Kooperationsfähigkeit, Kooperationsbereitschaft sowie Eindrucks- und Lernfähigkeit
• Mobilität zu ebener Erde (mit oder ohne Hilfsmittel/"Fußgänger")

Beachte:

Die Schluckstörung ist in den BAR-Rahmenempfehlungen (und somit auch nicht in der sozialmedizinischen Begutachtung) kein phasenabgrenzendes Kriterium (Beispiel: der isoliert dysphagische, sich ansonsten selbst versorgende Rehabilitand wäre z.B. der Phase D zuzuordnen).

Die nachfolgenden sieben Frührehabilitationskriterien des Frühreha-Barthel-Index nach Schönle (1995) sind - weder isoliert noch in Kombination - nicht maßstäblich für die Phasenabgrenzung:

• intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand
• absaugpflichtiges Tracheostoma
• intermittierende Beatmung
• beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung (Verwirrtheit)
• beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung)
• schwere Verständigungsstörung
• beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung

Die Phasen-Zuordnung anhand von ausschließlichen Punktwerten-Betrachtungen ist in der Regel Inhalt von Einzelverträgen zwischen Krankenkassen und Einrichtungen mit Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V, jedoch nicht der BAR-Rahmenempfehlungen. Diesen Einzelverträgen sind folgende Punktwertkorridore üblicherweise zugeordnet:

• mindestens 325 - 30 Punkte entsprechend der Phase B,
• 30 - 70 Punkte der Phase C sowie
• mehr als 70 (80) Punkt der Phase D.

Die sogenannte "Phase C plus" ist weder näher operationalisiert noch kostenträgerübergreifend vereinbart und stellt damit keine Bezugsgröße für die sozialmedizinische Bewertung innerhalb des BAR-Phasenmodells dar. Sie entstand ursprünglich als Vergütungsinstrument einzelner Krankenkassen in Westfalen-Lippe. Die Zuordnung der neurologischen Rehabilitationsphase im Medizinischen Dienst Nordrhein orientiert sich daher ausschließlich im o. g. Sinne an den Patientencharakteristika, die in den BAR-Rahmenempfehlungen zugrunde gelegt wurden.

In Nordrhein bieten lediglich zwei Kliniken Leistungen der  neurologischen Rehabilitationsphase B auf der Grundlage eines Versorgungsvertrages nach § 111 SGB V an:

• Neurologisches Rehabilitationszentrum Godeshöhe (Rehabilitationsbereich)
• RehaNova Köln-Merheim (Rehabilitationsbereich).

Für beide Häuser ergeben sich in der Phase B potenzielle Schnittstellenprobleme, da an diesen zugleich auch Leistungen in der neurologischen Rehabilitation als Krankenhausleistung bei noch bestehendem akutstationären Behandlungsbedarf (nach dem OPS 8-552) vorgehalten werden.

Krankenkassen haben die Möglichkeit, auch an Häusern, die über keine versorgungsvertragliche Grundlage zur Frührehabilitation verfügen, Maßnahmen der Phase B nach eigener leistungsrechtlicher Bewertung durchführen zu lassen. Im Gutachten sollte daher vorrangig die Phasenzuordnung (neben der zugleich bestehenden Rehabilitationserfordernis) dargelegt werden - die evtl. fehlende versorgungsvertragliche Grundlage für frührehabilitative Leistungen an einer Klinik muss im Einzelfall-GA i.d.R. nicht näher diskutiert werden, da hier das direkte Verhältnis KK/Leistungserbringer berührt ist (Hinweis: Die KK-Mitarbeiter-/innen haben i.d.R. die Möglichkeit, den Zulassungsumfang der Rehabilitationskliniken auf Basis interner Informationen einzusehen, da die Versorgungsverträge kassen(-arten)übergreifend gemeinsam und einheitlich zus schließen sind).

Bei Widersprüchen, die sich ausschließlich gegen die getroffene Phasenzuordnung richten, werden diese von der zentralisierten neurologischen Rehabilitationsbegutachtung im Verbund Süd auch für nicht an der Zentralisierung teilnehmende Krankenkassen (= AOK Rheinland/Hamburg und Barmer) bearbeitet.

Ein entsprechender Hinweis findet sich hierzu unter der Rubrik "Phasenzuordnung" auf den Seiten des MFB Neurologie.