Textbausteine aus dem Bereich Stationäre Begutachtung

In diesem Bereich finden Sie eine Sammlung von Textbausteinen aus dem Bereich der Stationären Begutachtung. Die einzelnen Anwendungsbereiche der Textbausteine sind den jeweiligen Bausteinen vorangestellt.

Da sowohl die Vorgehensweise bei der Angabe des Prüfgrundes als auch die Bearbeitungsweise per KH-SFB mit unseren Auftraggebern, den Krankenkassen, abgesprochen ist, soll bei Eingang der Protestschreiben im Medizinischer Dienst Nordrhein wie folgt vorgegangen werden:

Die eingestellten Textbausteine für diese Anlässe werden mit dem Begutachtungsauftrag an die zuständige Krankenkasse als nicht zu erledigen zurückgegeben.

Die Krankenkassen beauftragen den Medizinischen Dienst Nordrhein mit Fallprüfungen im Vorfeld einer stationären Behandlung oder auch in der laufenden somatischen stationären Behandlung. In Abstimmung mit dem Ärztlichen Leiter führt der Medizinische Dienst Nordrhein derzeit eine solche Begutachtung im Bereich der Somatik nur dann durch, wenn es sich um Aufträge handelt, die den § 2 Abs. 1a SGB V betreffen, oder um Anträge von Patienten nach dem Patientenrechtegesetz (Frist: Innerhalb von 3 Wochen ab Zeitpunkt der SFB oder Eingang beim Medizinischen Dienst).

Im Medizinischen Dienst Nordrhein wurde das folgende Vorgehen mit dem Ärztlichen Leiter abgestimmt:

• Anfragen zu onkologischen Behandlungen werden in Abstimmung mit den ASP Onkologie immer zeitlich bevorzugt bzw. direkt im KCO bearbeitet. Anträge von Patienten zur Wahrung der Fristen nach dem Patientenrechtegesetz (s. u.) sind besonders zu beachten.
• Anfragen zu Arzneimitteln und/oder Methoden werden durch die ASP NUB/Arzneimittel der allgemeinen KV zeitlich bevorzugt bearbeitet.
• Anfragen zu Leistungen im Ausland und zur Indikationsprüfung (z. B. bariatrische Chirurgie, Mammachirurgie) werden durch die Gutachter der allgemeinen KV bzw. entsprechend geschulte Fachgutachter, wie bisher auch im Vorfeld, zeitlich bevorzugt begutachtet.

Nur Anfragen zu sonstigen stationären Behandlungen werden durch die Gutachter im KHF immer zeitlich bevorzugt mit Textbaustein (in der Begutachtungshilfe) bearbeitet. Anträge von Patienten zur Wahrung der Fristen nach dem Patientenrechtegesetz (s. u.) sind besonders zu beachten.

Bei Eingang eines 3. „Widerspruchs“ soll im Medizinischen Dienst Nordrhein wie folgt vorgegangen werden: 

Die Bearbeitung von „Widersprüchen“ wird auf zwei pro Fall begrenzt. Ab einem dritten Einspruch wird der Auftrag nach Sichtung durch den Gutachter von der Assistenzkraft an die Krankenkasse zurückgegeben. Bei fehlenden „neuen“ medizinischen Gesichtspunkten soll dazu ein Rückgabegutachten mit einem Textbaustein generiert werden. Ausnahme bilden die Sozialgerichtsverfahren, bei denen weitere gutachtliche Stellungnahmen vorzunehmen sind.
Der eingestellte Textbaustein für diesen Anlass wird mit dem Begutachtungsauftrag an die zuständige Krankenkasse als nicht zu erledigen zurückgegeben.

Aus sozialmedizinischer Sicht ergeben sich keine neuen inhaltlichen und fallbezogenen Aspekte, die zu einer anderen, als der bei Ihnen vorliegenden gutachtlichen Stellungnahme führen. Eine weitere gutachtliche Fallprüfung ist aus unserer Sicht nicht sinnvoll.

Sollte Ihnen keine abschließende Einigung mit dem Leistungserbringer möglich sein und der Klageweg beschritten werden, kann - sofern gewünscht - ein Sozialgerichtsgutachten erstellt werden.

Für eine erneute Anforderung von Unterlagen auf Wunsch der Krankenkasse ohne nochmalige Anzeige der Prüfung, wenn nach Gutachtenerstellung ohne Prüfauffälligkeiten die Unterlagen vernichtet wurden und später eine erneute Prüfung dieses Falls durch die Krankenkasse veranlasst wurde.

Die zuständige Krankenkasse hat eine nochmalige Begutachtung durch den Medizinischen Dienst Nordrhein in Auftrag gegeben. Da nach der Erstbegutachtung die uns zugesandten Unterlagen vernichtet worden sind, bitten wir um erneute Zusendung der folgenden Unterlagen:

Der Medizinische Dienst Nordrhein hat von Ihnen im Zusammenhang mit dem o. a. Krankenhausaufenthalt im Rahmen der Prüfung gemäß § 275 SGB V medizinische Unterlagen angefordert, die bis zur angegebenen Frist nicht bei uns eingegangen sind.
Gemäß Vorgabe der aktuellen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) haben Krankenhäuser die angeforderten Unterlagen innerhalb von 8 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den Medizinischen Dienst zu übermitteln (§ 7 PrüfvV).
Nach Ablauf dieser Frist können verspätet eingegangene Unterlagen bei der Begutachtung keine Berücksichtigung mehr finden. Der Gutachtenauftrag wird bei fehlendem Unterlageneingang mit einem entsprechenden Hinweis an die beauftragende Krankenkasse zurückgegeben. Sollten bereits vor Fristablauf Unterlagen bei uns eingegangen sein, werden diese bei der Begutachtung berücksichtigt.

Die verspätet eingegangenen Unterlagen senden wir Ihnen hiermit zurück.

Mit freundlichen Grüßen