Auftragsmanagement KHF
Tätigkeitsablauf
Der Medizinische Dienst Nordrhein ist zuständig für die Beurteilung von abgeschlossenen Krankenhausfällen aller gesetzlich Krankenversicherten, die in einem Krankenhaus mit Sitz in Nordrhein behandelt wurden („Tatortprinzip“).
Innerhalb des Medizinischen Dienstes Nordrhein erfolgt eine Bearbeitung der Gutachtenaufträge durch das für das Krankenhaus zuständige KHF.
Zuständigkeit der Assistenzkräfte:
- tägliche Prüfung des Auftragseingangs
- effizienter Einsatz von Gutachterressourcen unter Berücksichtigung der fachlichen Befähigung
- Überwachung der Fristeinhaltung
Risiko „Fristverstoß“:
- Ist der Medizinische Dienst Nordrhein für die Fallbearbeitung nicht zuständig, wird keine Prüfanzeige versandt, da sonst die Frist zur Begutachtung - bei Weiterleitung an anderen Medizinischen Dienst - bereits läuft. Der Fall wird an die Kasse zurückgegeben.
- Hat der Gutachter Fälle in seinem eigenen Arbeitskorb, kann die Assistenz keine Fristen überwachen. Die Gutachter sollen daher darauf achten, nicht bearbeitete Fälle immer in den Zugriffsbereich der Assistenz (Korb) zurückzugeben.
Als Priorität in der Abarbeitung gilt:
- Einhaltung der Fristen
- Kontingentsteuerung
- Widersprüche
Ablauf - Begehungen
| Nr. | Tätigkeit | Dokumentation | Zuständig |
|---|---|---|---|
| 1 | Eingang Auftrag (digital oder in Papier) | Krankenkasse | |
| 1.1 | Bei Auftragseingang in Papierform: Erfassung des Auftrags mit allen Fragestellungen innerhalb von spätestens drei Arbeitstagen | ISmed | Assistenz |
| 1.2 | Zuordnung der Fälle nach Krankenhaus (Filter setzen) | ISmed | Assistenz |
| 2 | Erstellen des „Vorpakets“ nach Krankenhaus und Fachrichtung | ISmed | Assistenz |
| 2.1 | Rechtzeitig vor Begehung: Erstellen und Verschicken der Begehungsliste an das Krankenhaus und Paket für Gutachter packen inklusive Begehungsliste | ISmed | Assistenz |
| 2.2 | Zuweisen des Pakets an den Gutachter | ISmed | Assistenz |
| 3 | Gutachtenversand (Postlauf) | ISmed | Assistenz |
| 4 | Neuverteilung der unbearbeiteten Fälle für die nächste Begehung (siehe Punkt 2) | ISmed | Assistenz |
Erläuterungen zu den o. g. Tätigkeitsschritten:
Zu 1: Eingang Auftrag (digital oder in Papier):
Die Prüfanzeige wird automatisiert erstellt und an das Krankenhaus verschickt.
Zu 2.1: Erstellen und Verschicken der Begehungsliste an das Krankenhaus und Paket für Gutachter packen inklusive Begehungsliste:
Die Fallzahl des endgültigen Pakets richtet sich nach der Komplexität der Fragestellungen.
Der Versand der Liste an das Krankenhaus erfolgt im Excel-Format. (Umwandeln der ISmed-Liste in Excel)
Zu 2.2: Zuweisen des Pakets an den Gutachter:
Die Zuweisung erfolgt im Regelfall in den persönlichen Arbeitskorb des Gutachters.
Alternative: Auftragsspezifischer Gruppenarbeitskorb.
Aktenlagen - Somatik
| Nr. | Tätigkeit | Dokumentation | Zuständig |
|---|---|---|---|
| 1 | Eingang Auftrag (digital oder in Papier) | ISmed | Krankenkasse |
| 1.1 | Bei Auftragseingang in Papierform: Erfassung des Auftrags mit allen Fragestellungen innerhalb von spätestens drei Arbeitstagen | ISmed | Assistenz |
| 2 | Unterlagen des Krankenhauses gehen ein: Sichtung auf Vollständigkeit | Assistenz | |
| 2.1 | Unterlagen sind vollständig | ||
| 2.1.1 | Vollständigkeit im AMS bestätigen | ISmed | Assistenz |
| 2.1.2 | Unterlagen zum Scannen vorbereiten | Assistenz | |
| 2.1.3 | Scannen der Unterlagen | Assistenz | |
| 2.1.4 | Eingabe der 301 er Daten bei Papiervorlagen ins DMS | ISmed | Assistenz |
| 2.1.5 | Zuweisen des Falles an Gutachtergruppenkorb | ISmed | Assistenz |
| 2.2 | Das Krankenhaus hat nicht alle angeforderten Unterlagen zugeschickt | ||
| 2.2.1 | Unterlagen zum Scannen vorbereiten | Assistenz | |
| 2.2.2 | Scannen der Unterlagen | Assistenz | |
| 2.2.3 | Abwarten, ob die fehlenden Unterlagen noch innerhalb der Frist eingehen | Assistenz | |
| 2.2.4 | Eingabe der 301 er Daten bei Papiervorlagen ins DMS | ISmed | Assistenz |
| 2.2.5 | Zuweisen des Falles an Gutachtergruppenkorb mit Hinweis auf unvollständigen Unterlageneingang | ISmed | Assistenz |
| 2.2.6 | Ggf. Zuweisung von Fallpaketen an für die weitere Bearbeitung zuständige Gutachter | ISmed | Assistenz |
| 2.3 | Unterlagen gehen nicht ein | ||
| 2.3.1 | Nach Ablauf der Frist zum Unterlageneingang Rückgabe des Auftrags an die Kasse | ISmed | Assistenz |
| 3 | Gutachtenversand (Postlauf) | ISmed | Assistenz |
Erläuterungen zu den o. g. Tätigkeitsschritten:
Zu 1: Eingang Auftrag (digital oder in Papier):
Die Prüfanzeige wird automatisiert erstellt und an das Krankenhaus verschickt. Die Unterlagenanforderung wird ausgelöst.
Zu 2.3: Unterlagen gehen nicht ein:
Textbaustein „Rückgabe zur Kasse“ verwenden
Zu 2.3.1: Frist zum Unterlageneingang:
34 Tage bei Aufnahme im KH bis 31.12.2016 und 62 Tage bei Aufnahme im KH ab 01.01.2017.
Ziel ist es, die Organisation der Kassenaufträge so zu gestalten, dass eine einheitliche und effiziente Fallbearbeitung unter Berücksichtigung der gesetzlichen Fristen und Kontingentvereinbarungen mit den Auftraggebern gewährleistet ist.
Eine optimale Fallvorbereitung durch die Assistenz ist Voraussetzung für einen ressourcenschonenden Einsatz der Gutachter.
Stand 01.08.2019