Prozessdiagramm Begehungen im Krankenhaus

Stand: 09.08.2022

Inhaltsverzeichnis

Geltungsbereich
Zuständigkeit und Qualifikation
Ablauf
Hinweise

Das Begehungsverfahren ist das vorrangige Standardverfahren in der Begutachtung von Krankenhausfällen.

Ziele des Verfahrens sind

• eine abschließende Begutachtung vor Ort im Konsens mit dem Krankenhaus (Ziel: 80% der Fälle im Konsens) und dadurch eine Vermeidung von Nachverfahren zu erreichen,
• die Laufzeiten und den Begutachtungsaufwand durch den Wegfall von Unterlagenanforderungen zu verringern und
• weniger Zeit für die Fallbearbeitung im Vergleich zur Aktenlagenbegutachtung zu verwenden.
• Der Unterschied der Ablehnungsquote zwischen Aktenlagen- und Begehungsverfahren soll nicht mehr als 5% betragen.

Assistenz:

• tägliche Prüfung Auftragseingang und Erstellung von Begehungslisten
• effizienter Einsatz von Gutachterressourcen unter Berücksichtigung der fachlichen Befähigung
• Überwachung der Fristeinhaltung

Ärztliche Gutachter und Kodierfachkräfte:

• Gutachtenerstellung

Die Einarbeitung neuer Gutachter erfolgt durch Mentoren. Diese werden durch die jeweilige Verbundleitung benannt. 

Gutachter und Kodierfachkräfte im Krankenhausfallmanagement (KHF) arbeiten im jeweiligen Verbund in einem KHF-Team und verbundübergreifend mit anderen KHF-Teams zusammen. Die Zusammenarbeit erfolgt kollegial, respektvoll und fair im Umgang miteinander. Die Gutachter helfen sich gegenseitig bei ihren Aufgaben. Die ärztlichen Gutachter unterstützen die Kodierfachkräfte bei der Einarbeitung und bei ihrer gutachtlichen Tätigkeit, damit sie ihre Aufgaben möglichst eigenständig erfüllen können.

Besonderheiten bei der Fallbearbeitung durch Kodierfachkräfte:

Eine Kodierfachkraft ist fachbereichsübergreifend (operativ und konservativ) zuständig und beantwortet überwiegend Fragen zur Korrektheit der Kodierung.

Die Kodierprüfung umfasst die eigenständige Prüfung:

• sämtlicher abrechnungsrelevanter ICD- und OPS-Kodes,
• von Zusatzentgelten,
• von Beatmungsstunden.

Desweiteren können Fragen zur Notwendigkeit stationärer Behandlung nach Vorgaben geprüft werden:

• primäre und sekundäre Fehlbelegung,
• Indikation einer durchgeführten Behandlung,
• weitere Abrechnungsfragen.

Der Umfang der eigenständigen Tätigkeit wird nach Eignung vom disziplinarischen Vorgesetzten nach Rücksprache mit den Mentoren festgelegt und ist zu dokumentieren.

Innerhalb ihrer Einarbeitung sind der Kodierfachkraft Mentoren (verantwortlicher Beratender Arzt) aus einem operativen und einem konservativen Fachgebiet zugeordnet. Diese geben die Gutachten nach Fallbesprechung mit der Kodierfachkraft frei. Nach Abschluss der Einarbeitung entfällt die direkte Zuordnung zu einem Mentor, Fallbesprechung und Freigabe sind dann durch alle ärztlichen Gutachter möglich.

Bei der Freigabeberechtigung handelt es sich um eine eigenständige Erstellungsbefugnis mit der Möglichkeit zur Gutachtenfreigabe ohne Gegenzeichnung durch einen ärztlichen Gutachter. Frühestens nach einem Jahr kann die Kodierfachkraft Gutachten zu Kodierprüfungen und Prüfungen der Notwendigkeit stationärer Behandlung nach Vorgaben eigenständig erstellen. Die dazu erforderliche Freigabeberechtigung wird durch den disziplinarischen Vorgesetzten in Absprache mit den ärztlichen Gutachtern am Standort schriftlich erteilt und der Tätigkeitsumfang festgelegt. Eine Kodierfachkraft ist zur eigenständigen Freigabe von Gutachten qualifiziert, wenn die Qualität ihrer Gutachten die Prüfkriterien nach den Vorgaben zur Qualitätssicherung im Krankenhausfallmanagement erfüllt. 

Wenn ein Auftrag nicht eigenständig bearbeitet werden kann oder auch nach ärztlicher Unterstützung nicht eigenständig abgeschlossen werden kann, übernimmt der ärztliche Gutachter den Auftrag. Alternativ ist auch die gemeinsame Fallbearbeitung möglich und zur Schulung der Kodierfachkraft sinnvoll.

Die Freigabe von Gutachten im Nachverfahren bzw. im Widerspruchsverfahren kann unabhängig vom Ergebnis und von der Freigabeberechtigung einer Kodierfachkraft nur durch ärztliche Gutachter erfolgen.

Begehungstermine werden durch die Teamleiter Assistenz in Absprache mit den Krankenhäusern in regelmäßigen Abständen (nach Fallzahl) vereinbart. Die Einteilung der Gutachter (Dienstplan) erfolgt ebenfalls durch die Teamleitung.

Die Begutachtung vor Ort im Krankenhaus (Begehung) erfolgt im Team. Mindestens ein Teammitglied ist Arzt. Eine Abweichung hiervon erfolgt nur in begründeten Ausnahmefällen. Im Falle eines Dissens mit dem Krankenhausvertreter kann es hilfreich sein, wenn der anwesende ärztliche Gutachter unterstützend tätig wird.

Erläuterungen zu den Tätigkeitsschritten:

Zu Punkt 3: Begehung mit Gutachtenerstellung im Dialog mit Krankenhausvertretern und Freigabe des Gutachtens.

Interne und Medizinische Dienste übergreifende Begutachtungshilfen, Begutachtungsleitfäden, Kodierempfehlungen und sonstige fachliche Vorgaben sind zu beachten.

Bei Einzelfallprüfungen, bei denen auch ein Auftrag zur Strukturprüfung vorliegt, muss folgender Hinweistext beigefügt werden:

„Die strukturellen Mindestmerkmale des OPS ... finden in diesem Ergebnis keine Berücksichtigung.“

Detailregelungen zur Erweiterung der Prüfung durch den Gutachter (Kapitel 3 und 5), zur Durchführung der Prüfung (Kapitel 4 und 10) und zu Bearbeitungsprioritäten (Kapitel 11) sind im mitgeltenden Dokument "Vorgehen bei der Begutachtung nach der PrüfvV 2017" geregelt.

Bei Kodierfachkräften ohne Freigabeberechtigung:

Vor der Freigabe des Gutachtens erfolgt eine Fallbesprechung mit dem Mentor bzw. nach Einarbeitung mit einem ärztlichen Gutachter. Dieser ist verantwortlich für die Freigabe des Gutachtens.

Regelmäßig (z. B. alle 1-2 Monate) soll dem Team die Gelegenheit zu einem fachlichen Austausch im Verbund gegeben werden. Inhalte sind neue formale und/oder fachliche Vorgaben (z. B. aus dem MFB SV), die Abstimmung der Begutachtung und die Besprechung exemplarischer Fallkonstellationen von allgemeiner Relevanz sowie Einzelfälle.

Umgang mit Risiko „Fristverstoß“:

• Ist der Medizinische Dienst Nordrhein für die Fallbearbeitung nicht zuständig, wird keine Prüfanzeige versandt, da sonst die Frist zur Begutachtung - bei Weiterleitung an einen anderen Medizinischen Dienst - bereits läuft. Der Fall wird an die Kasse zurückgegeben.
• Hat der Gutachter Fälle in seinem eigenen Arbeitskorb, kann die Assistenz keine Fristen überwachen. Die Gutachter sollen daher darauf achten, nicht bearbeitete Fälle immer in den Zugriffsbereich der Assistenz (Korb) zurückzugeben.
   

Stand: 01.08.2019