Prozessdiagramm Aktenlagenbegutachtung im KHF

Stand: 09.08.2022

Inhaltsverzeichnis
Einführung
Zuständigkeit und Qualifikation
Ablauf
Hinweise und Anmerkungen

In den Fällen, in denen eine Begehung nicht möglich ist, erfolgt eine Aktenlagenbegutachtung.

Die schriftliche Darlegung ersetzt den Dialog im Krankenhaus. Bei Beanstandungen ist es daher wichtig, die Gutachten verständlich und aussagefähig zu formulieren.

Assistenz:

• tägliche Prüfung Auftragseingang
• effizienter Einsatz von Gutachterressourcen unter Berücksichtigung der fachlichen Befähigung
• Überwachung der Fristeinhaltung

Ärztliche Gutachter und Kodierfachkräfte:

• Gutachtenerstellung

Die Einarbeitung neuer Gutachter erfolgt durch Mentoren. Diese werden durch die jeweilige Verbundleitung benannt.

Gutachter und Kodierfachkräfte im Krankenhausfallmanagement (KHF) arbeiten im jeweiligen Verbund in einem KHF-Team und verbundübergreifend mit anderen KHF-Teams zusammen. Die Zusammenarbeit erfolgt kollegial, respektvoll und fair im Umgang miteinander. Die Gutachter helfen sich gegenseitig bei ihren Aufgaben. Die ärztlichen Gutachter unterstützen die Kodierfachkräfte bei der Einarbeitung und bei ihrer gutachtlichen Tätigkeit, damit sie ihre Aufgaben möglichst eigenständig erfüllen können.

Besonderheiten bei der Fallbearbeitung durch Kodierfachkräfte:

Eine Kodierfachkraft ist fachbereichsübergreifend (operativ und konservativ) zuständig und beantwortet überwiegend Fragen zur Korrektheit der Kodierung.

Die Kodierprüfung umfasst die eigenständige Prüfung:

• sämtlicher abrechnungsrelevanter ICD- und OPS-Kodes
• von Zusatzentgelten,
• von Beatmungsstunden.

Desweiteren können Fragen zur Notwendigkeit stationärer Behandlungen nach Vorgaben geprüft werden:

• primäre und sekundäre Fehlbelegung,
• Indikation einer durchgeführten Behandlung,
• weitere Abrechnungsfragen.

Der Umfang der selbstständigen Tätigkeit wird nach Eignung vom disziplinarischen Vorgesetzten nach Rücksprache mit den Mentoren festgelegt und ist zu dokumentieren.

Innerhalb ihrer Einarbeitung sind der Kodierfachkraft Mentoren (verantwortlicher Beratender Arzt) aus einem operativen und einem konservativen Fachgebiet zugeordnet. Diese geben die Gutachten nach Fallbesprechung mit der Kodierfachkraft frei. Nach Abschluss der Einarbeitung entfällt die direkte Zuordnung zu einem Mentor, Fallbesprechung und Freigabe sind dann durch alle ärztlichen Gutachter möglich.

Bei der Freigabeberechtigung handelt es sich um eine eigenständige Erstellungsbefugnis mit der Möglichkeit zur Gutachtenfreigabe ohne Gegenzeichnung durch einen ärztlichen Gutachter. Frühestens nach einem Jahr kann die Kodierfachkraft Gutachten zu Kodierprüfungen und Prüfungen der Notwendigkeit stationärer Behandlung nach Vorgaben eigenständig erstellen. Die dazu erforderliche Freigabeberechtigung wird durch den disziplinarischen Vorgesetzten in Absprache mit den ärztlichen Gutachtern am Standort schriftlich erteilt und der Tätigkeitsumfang festgelegt. Eine Kodierfachkraft ist zur eigenständigen Freigabe von Gutachten qualifiziert, wenn die Qualität ihrer Gutachten die Prüfkriterien nach den Vorgaben Qualitätssicherung im Krankenhausfallmanagement erfüllt.

Bei der Bearbeitung von Gutachten nach Aktenlage im BBZ nehmen die Kodierfachkräfte bei Unklarheiten mit einem ärztlichen Gutachter Rücksprache. Für die Beratung der Kodierfachkräfte steht den Fachgutachtern ein ausreichendes Zeitkontingent in der Dienststelle zur Verfügung.

Wenn ein Auftrag nicht eigenständig bearbeitet werden kann oder auch nach ärztlicher Unterstützung nicht eigenständig abgeschlossen werden kann, übernimmt der ärztliche Gutachter den Auftrag. Alternativ ist auch die gemeinsame Fallbearbeitung möglich und zur Schulung der Kodierfachkraft sinnvoll.

Die Freigabe von Gutachten im Nachverfahren bzw. im Widerspruchsverfahren kann unabhängig vom Ergebnis und von der Freigabeberechtigung einer Kodierfachkraft nur durch ärztliche Gutachter erfolgen.

Für Sozialgerichtsgutachten gilt Folgendes:
Sie dürfen nur von ärztlichen Gutachtern freigegeben werden. Fragestellungen zum Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS) werden von erfahrenen Kodierfachkräften bearbeitet. Diese Gutachten werden anschließend an einen Facharzt, der die Fachgebietsbezeichnung der behandelnden Fachabteilung besitzt, zur Durchsicht, Korrektur, abschließenden Beurteilung der Verweildauer (und ggf. Beantwortung weiterer Fragen) sowie zur Freigabe abgegeben.

Die Einteilung der Gutachter (Dienstplan) und die Verteilung der Aufträge erfolgt durch die Teamleitung.

Erläuterungen zu den Tätigkeitsschritten:

Zu Punkt 2:

Gehen innerhalb der 8-Wochenfrist keine Unterlagen ein, wird der Auftrag von den Assistenzkräften unter Hinweis auf fehlende Unterlagen an die Krankenkasse zurückgegeben. Ein unvollständiger Unterlageneingang ist durch die Assistenzkräfte zu dokumentieren. Entscheidend ist auch, dass der genaue Tag des Unterlageneingangs (Eingangsstempel Medizinischer Dienst) eingetragen wird und nicht z. B. der Tag an dem die Eintragung vorgenommen wird.

Der Gutachter prüft bei Teilunterlagen, ob eine teilweise Beantwortung des Auftrags möglich ist.

Zu spät eingegangene Unterlagen dürfen bei der Begutachtung nicht berücksichtigt werden. Eine Nachforderung von benötigten Unterlagen, die bereits explizit angefordert wurden, ist nicht zulässig.

Zu Punkt 4: Erstellung und Freigabe des Gutachtens:

Interne und Medizinischer Dienst übergreifende Begutachtungshilfen, Begutachtungsleitfäden, SEG 4 Kodierempfehlungen und sonstige fachliche Vorgaben sind zu beachten.

Bei Befürwortungen sind keine ausführlichen Begründungen notwendig.

Bei Einzelfallprüfungen, bei denen auch ein Auftrag zur Strukturprüfung vorliegt, muss folgender Hinweistext beigefügt werden:

„Die strukturellen Mindestmerkmale des OPS ... finden in diesem Ergebnis keine Berücksichtigung.“

Detailregelungen zur Erweiterung der Prüfung durch den Gutachter (Kapitel 3 und 5), zur Durchführung der Prüfung (Kapitel 4) und zu Bearbeitungsprioritäten (Kapitel 11) sind im mitgeltenden Dokument "Vorgehen bei der Begutachtung nach der PrüfvV 2017" geregelt.

Bei Kodierfachkräften ohne Freigabeberechtigung:

Vor der Freigabe des Gutachtens erfolgt eine Fallbesprechung mit dem Mentor bzw. nach Einarbeitung mit einem ärztlichen Gutachter. Dieser ist verantwortlich für die Freigabe des Gutachtens.

Regelmäßig (z. B. alle 1-2 Monate) soll dem Team die Gelegenheit zu einem fachlichen Austausch im Verbund gegeben werden. Inhalte sind neue formale und/oder fachliche Vorgaben (z. B. aus dem MFB SV), die Abstimmung der Begutachtung und die Besprechung exemplarischer Fallkonstellationen von allgemeiner Relevanz sowie Einzelfälle.

Risiko „Fristverstoß“:

• Ist der Medizinische Dienst Nordrhein für die Fallbearbeitung nicht zuständig, wird keine Prüfanzeige versandt, da sonst die Frist zur Begutachtung - bei Weiterleitung an einen anderen Medizinischen Dienst - bereits läuft. Der Fall wird an die Kasse zurückgegeben.
• Hat der Gutachter Fälle in seinem eigenen Arbeitskorb, kann die Assistenz keine Fristen überwachen. Die Gutachter sollen daher darauf achten, nicht bearbeitete Fälle immer in den Zugriffsbereich der Assistenz (Korb) zurückzugeben.

Stand: 01.08.2019