Einspruchsbegutachtung im KHF

Inhaltsverzeichnis

Ziel und Zweck
Zuständigkeit und Qualifikation
Ablauf

Ziel und Zweck

Eine gutachtliche Stellungnahme des MDK bildet die Grundlage für einen Leistungsentscheid des Kostenträgers. Gegen eine solche Stellungnahme kann sowohl der Leistungserbringer einen Einspruch einlegen als auch der Kostenträger einen Einwand erheben. Es handelt sich dabei nicht um „Widersprüche“, da vom Gesetzgeber kein formales Widerspruchsverfahren auf der Grundlage von Gesetzen oder Richtlinien vorgegeben worden ist.

Nachfolgend werden vier Einspruchskonstellationen beschrieben:

I. Einspruch des Leistungserbringers (Krankenhaus) gegen ein Gutachten des Medizinischen Dienstes

II. Einwand des Kostenträgers (Krankenkasse) gegen ein Gutachten des Medizinischen Dienstes

III. Einspruch des Leistungserbringers (Krankenhaus) gegen ein Gutachten eines Arztes
des Kostenträgers (Krankenkasse)

IV. Einspruchsbearbeitung im Sozialgerichtsverfahren

Das Dokument dient dem einheitlichen Vorgehen in der Bearbeitung von Einsprüchen im Medizinischen Dienst Nordrhein.

Zuständigkeit und Qualifikation

„Widersprüche“ auf Erstbegutachtungen aus der KH-SFB des Medizinischen Dienst Nordrheins werden auch bei formaler Zuständigkeit eines anderen Medizinischen Dienstes durch den Medizinischen Dienst Nordrhein bearbeitet. Erscheint ein Fallabschluss nur durch Begehung möglich, erfolgt die Abgabe des Falls an den zuständigen Medizinischen Dienst.

Einsprüche gegen Begutachtungen im KHF, bei gegebener Zuständigkeit des Medizinischen Dienst Nordrhein, werden fallabschließend im jeweiligen BBZ des Medizinischen Dienst Nordrhein bearbeitet.

Ausnahmen von diesen Regelungen werden in Absprache mit dem Vorstand getroffen.

Im Grundsatz erfolgt die Wiedervorlage eines Einspruchs beim Erstgutachter. Dies ermöglicht ihm eine Rückkopplung zu seiner gutachtlichen Erststellungnahme. Diese Wiedervorlage beim Erstgutachter kann unabhängig von der Fachrichtung erfolgen, da ein Facharztstandard für die Einzelfallbegutachtung gesetzlich nicht vorgeschrieben ist. Zur Hinzuziehung eines Zweitgutachters oder eines Facharztes siehe Ablaufbeschreibungen.

Ablauf

Für

I. Einspruch des Leistungserbringers (Krankenhaus) gegen ein Gutachten des MDK

II. Einwand des Kostenträgers (Krankenkasse) gegen ein Gutachten des MDK

gilt: Die Bearbeitung wird auf zwei „Widersprüche“ pro Fall begrenzt.

I. Einspruch des Leistungserbringers (Krankenhaus) gegen ein Gutachten des MDK:

Nr.	Tätigkeit	Dokumentation	Zuständig
1.	Eingang des Auftrags von der Krankenkasse zur Einspruchsbearbeitung im BBZ.	ISmed	Assistenzkraft
2.	Vorlage der Fallunterlagen beim Erstgutachter.	ISmed	Assistenzkraft
3.	Sichtung der Unterlagen:. A. Bei fehlenden neuen medizinischen Gesichtspunkten Erstellen eines Gutachtens nach Aktenlage mit Textbaustein (siehe mitgeltende Dokumente) zur Rückgabe, weiter mit 5. B. Sonst gutachtliche Stellungnahme unter Würdigung der neuen Einspruchsgründe, weiter mit 4.	ISmed	Beratender Arzt
4.	Bearbeitung des Einspruchs unter Würdigung der neuen Gesichtspunkte: A. Nach Einschätzung des Erstgutachters ist eine gutachtliche Stellungnahme unter Berücksichtigung des Fachgebietes und der sozialmedizinischen Kompetenz möglich: Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme und Fallabschluss. B. Konsultation eines MDK Kollegen des zu beurteilenden Fachgebietes: Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme und Verweis auf die Aussage des MDK Kollegen mit Nennung von Namen und Fachgebietsbezeichnung. C. Bei komplexer Fallproblematik Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme durch einen MDK Kollegen des zu beurteilenden Fachgebietes.	ISmed	Beratender Arzt
5.	Zum weiteren Ablauf siehe Vorgabe Aktenlagenbegutachtung im KHF

II. Einwand des Kostenträgers (Krankenkasse) gegen ein Gutachten des MDK:

Nr.	Tätigkeit	Dokumentation	Zuständig
1.	Eingang des Auftrags als Einwand von der Krankenkasse zur Bearbeitung im BBZ.	ISmed	Assistenzkraft
2.	A. Vorlage der Fallunterlagen beim Erstgutachter, wenn nicht explizit ein Zweitgutachter gefordert wird. B. Sonst Vorlage der Fallunterlagen beim Verbund-Leiter	ISmed	Assistenzkraft
3.	Zu 2A. Gutachtliche Stellungnahme durch Erstgutachter unter Würdigung der vorgetragenen medizinischen Einwandsgründe und Fallabschluss. Ggf. Würdigung leistungsrechtlicher Fragen des Kostenträgers unter Verweis auf den Leistungsentscheid des Kostenträgers. Bei Einwänden der Krankenkasse kein Zweitgutachter notwendig. Zu 2B. Weiterleitung zur gutachterlichen Stellungnahme an Zweitgutachter im eigenen BBZ oder zur Sichtung und Festlegung des Procedere an den MFB SV.	ISmed	Beratender Arzt
4.	Aktenlagenbegutachtung im KHF

III. Einspruch des Leistungserbringers (Krankenhaus) gegen ein Gutachten eines
Arztes des Kostenträgers (Krankenkasse):

Nr.	Tätigkeit	Dokumentation	Zuständigkeit
1.	Siehe Vorgabe Aktenlagenbegutachtung im KHF

IV. Einspruchsbearbeitung im Sozialgerichtsverfahren:

Nr.	Tätigkeit	Dokumentation	Zuständigkeit
1.	Eingang des Auftrags von der Krankenkasse zur Einspruchsbearbeitung im Sozialgerichtsverfahren im BBZ.	ISmed	Assistenzkraft
2.	Vorlage des Falls beim Erstgutachter.	ISmed	Assistenzkraft
3.	Sichtung der Unterlagen: A. Der Erstgutachter hat die Fachgebietsbezeichnung des zu beurteilenden Fachgebietes: Erstellung eines Sozialgerichtsgutachtens. B. Der Erstgutachter hat nicht die Fachgebietsbezeichnung des zu beurteilenden Fachgebietes: Weitergabe des Falls an einen MDK Arzt mit dem entsprechenden Facharztstatus zur Erstellung eines Sozialgerichtsgutachtens.	ISmed	Beratender Arzt
4.	Zum weiteren Ablauf siehe Vorgabe Aktenlagenbegutachtung im KHF

Stand 01.08.2019