Einspruchsbegutachtung KHF für Kodierfachkräfte

Einspruchsbegutachtung im KHF für Kodierfachkräfte

Inhaltsverzeichnis
Ziel und Zweck
Zuständigkeit und Qualifikation
Ablauf

Ziel und Zweck

Eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes bildet die Grundlage für einen Leistungsentscheid des Kostenträgers. Gegen eine solche Stellungnahme kann sowohl der Leistungserbringer einen Einspruch einlegen als auch der Kostenträger einen Einwand erheben. Es handelt sich dabei nicht um „Widersprüche“, da vom Gesetzgeber kein formales Widerspruchsverfahren auf der Grundlage von Gesetzen oder Richtlinien vorgegeben worden ist.

Nachfolgend werden vier Einspruchskonstellationen beschrieben:

I. Einspruch des Leistungserbringers (Krankenhaus) gegen ein Gutachten des Medizinischen Dienstes

II. Einwand des Kostenträgers (Krankenkasse) gegen ein Gutachten des Medizinischen Dienstes

III. Einspruch des Leistungserbringers (Krankenhaus) gegen ein Gutachten
eines Arztes des Kostenträgers (Krankenkasse)

IV. Einspruchsbearbeitung im Sozialgerichtsverfahren

Zuständigkeit und Qualifikation

Einsprüche gegen Begutachtungen im KHF, bei gegebener Zuständigkeit des Medizinischen Dienstes Nordrhein, werden fallabschließend im jeweiligen BBZ des Medizinischen Dienst Nordrhein bearbeitet. Erscheint ein Fallabschluss nur durch Begehung möglich, erfolgt die Abgabe des Falls nach Rücksprache mit dem Mentor an den zuständigen Medizinischen Dienst. Ausnahmen von diesen Regelungen werden in Absprache mit der Geschäftsführung getroffen. Im Grundsatz erfolgt die Wiedervorlage eines Einspruchs bei der erstbegutachtenden Kodierfachkraft. Es folgt eine Besprechung des Falles mit einem ärztlichen Gutachter, der auch die Freigabe durchführt. Dieses Vorgehen ermöglicht der Kodierfachkraft eine Rückkopplung zu ihrer gutachtlichen Erststellungnahme.

Ablauf

Für

I. Einspruch des Leistungserbringers (Krankenhaus) gegen ein Gutachten des MDK

II. Einwand des Kostenträgers (Krankenkasse) gegen ein Gutachten des MDK

gilt: Die Bearbeitung wird auf einen „Widerspruch“ pro Fall und ggf. eine Stellungnahme im Sozialgerichtsverfahren begrenzt.

I. Einspruch des Leistungserbringers (Krankenhaus) gegen ein Gutachten des MDK:

Nr.	Tätigkeit	Dokumentation	Zuständig
1.	Eingang des Auftrags von der Krankenkasse zur Einspruchsbearbeitung im BBZ.	ISmed	Assistenzkraft
2.	Vorlage der Fallunterlagen beim Erstgutachter.	ISmed	Assistenzkraft
3.	Sichtung der Unterlagen: A. Bei fehlenden neuen medizinischen Gesichtspunkten Erstellen eines Gutachtens nach Aktenlage mit Textbaustein (siehe mitgeltende Dokumente) zur Rückgabe, weiter mit 5. B. Sonst gutachtliche Stellungnahme unter Würdigung der neuen Einspruchsgründe, weiter mit 4.	ISmed	Kodierfachkraft Freigabe: Beratender Arzt
4.	Bearbeitung des Einspruchs unter Würdigung der neuen Gesichtspunkte A. Nach Sichtung ist eine gutachtliche Stellungnahme möglich; Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme. B. Konsultation eines MDK-Gutachters des zu beurteilenden Fachgebietes; Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme und Verweis auf die Aussage des MDK-Gutachters mit Nennung von Namen und Fachgebietsbezeichnung. C. Bei komplexer Fallproblematik Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme durch einen MDK-Gutachter des zu beurteilenden Fachgebietes.	ISmed	Kodierfachkraft Freigabe: Beratender Arzt Beratender Arzt
5.	Zum weiteren Ablauf siehe Vorgabe Aktenlagenbegutachtung im KHF		Kodierfachkraft/ Beratender Arzt

II. Einwand des Kostenträgers (Krankenkasse) gegen ein Gutachten des MDK:

Nr.	Tätigkeit	Dokumentation	Zuständig
1.	Eingang des Auftrags als Einwand von der Krankenkasse zur Bearbeitung im BBZ.	ISmed	Assistenzkraft
2.	Vorlage der Fallunterlagen bei der Kodierfachkraft, auch wenn explizit ein Zweitgutachter gefordert wird.	ISmed	Assistenzkraft
3.	Gutachterliche Stellungnahme durch die Kodierfachkraft nach Rücksprache mit einem ärztlichen Gutachter oder durch einen ärztlichen Gutachter unter Würdigung der vorgetragenen medizinischen Einwandsgründe und Fallabschluss durch den ärztlichen Gutachter (Zweitgutachter). Ggf. Würdigung leistungsrechtlicher Fragen des Kostenträgers unter Verweis auf den Leistungsentscheid des Kostenträgers.	ISmed	Kodierfachkraft / Beratender Arzt
4.	Zum weiteren Ablauf siehe Vorgabe Aktenlagenbegutachtung im KHF		Kodierfachkraft / Beratender Arzt

III. Einspruch des Leistungserbringers (Krankenhaus) gegen ein Gutachten eines Arztes des Kostenträgers (Krankenkasse):

Nr.	Tätigkeit	Dokumentation	Zuständig
1.	Vorgehen wie bei Erstgutachtenerstellung; siehe Vorgabe Aktenlagenbegutachtung im KHF		Kodierfachkraft / Beratender Arzt

IV. Einspruchsbearbeitung im Sozialgerichtsverfahren:

Nr.	Tätigkeit	Dokumentation	Zuständig
1.	Eingang des Auftrags von der Krankenkasse zur Einspruchsbearbeitung im Sozialgerichtsverfahren im BBZ.	ISmed	Assistenzkraft
2.	Vorlage des Falls beim Beratenden Arzt.	ISmed	Assistenzkraft
3.	Gemeinsame Sichtung der Unterlagen mit der Kodierfachkraft: A. Der Beratende Arzt hat die Fachgebietsbezeichnung des zu beurteilenden Fachgebietes: Erstellung eines Sozialgerichtsgutachtens. B. Der Beratende Arzt hat nicht die Fachgebietsbezeichnung des zu beurteilenden Fachgebietes: Weitergabe des Falls an einen MDK-Arzt mit dem entsprechenden Facharztstatus zur Erstellung eines Sozialgerichtsgutachtens.	ISmed	Beratender Arzt
4.	Zum weiteren Ablauf siehe Vorgabe Aktenlagenbegutachtung im KHF

Stand 01.08.2019