Einleitung

Die Begutachtung von Leistungen im Bereich von Mutter-/Vater-/Kind-Maßnahmen steht in besonderer Weise im Spannungsfeld zwischen medizinischen Sachverhalten und (psycho)sozialen Faktoren. In der Vergangenheit wurde auf der Grundlage eines Berichtes des Bundesrechnungshofs (07.06.2011) gerügt, dass die Entscheidung der Krankenkassen die Empfehlungen der sie beratenden Institutionen nicht transparent genug und damit häufig nicht nachvollziehbar seien. Insgesamt wurden, auch im Zusammenhang mit der kritischen öffentlichen Meinung, Zweifel an der Akzeptanz des Medizinischen Dienstes sowie des Begutachtungsverfahrens selbst deutlich.

Vor diesem Hintergrund wurde zuletzt die Begutachtungsrichtlinie „Vorsorge und Rehabilitation“ überarbeitet und am 07.02.2012 veröffentlicht. Ergänzend wurde eine Umsetzungshilfe für die Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst herausgegeben sowie eine Standard-Verfahrensprozedur (SOP - standard operating procedure) etabliert. Diese Regularien und Klarstellungen sollen einen Beitrag zur nachvollziehbaren, transparenten Begutachtung leisten. Auf Bundesebene wurde zuletzt in der Konferenz der Leitenden Ärzte vom 14./15.02.2012 eine Abstimmung für eine bundeseinheitliche Umsetzung in den einzelnen Diensten getroffen. Dieses Vorgabedokument greift die heraus resultierenden Vorgaben auf. Es dient der Vereinheitlichung des Begutachtungsverfahrens im Medizinischen Dienst Nordrhein.

Ziel dieses Vorgabedokumentes ist es, den Anforderungen einer einheitlichen, konsistenten Begutachtung auf der Grundlage der neuen sozialmedizinischen Eckpunkte umfassend zu genügen .

 

Geltungsbereich

Alle Bereiche des Medizinischen Dienstes, in denen Beratungen und Begutachtungen zu Leistungen nach §§ 24/41 SGB V (Präventionsleistungen im Sinne von Vater-Mutter-Kind-Maßnahmen bzw. medizinische Maßnahmen für Mütter und Väter) stattfinden (SFB, Begutachtung nach Aktenlage im BBZ).

Es sind die aktuellen Anlass- und Ergebnisschlüssel für diesen Leistungsbereich zu verwenden.

Es befindet sich eine umfassende Informations-Bereitstellung aller relevanter Dokumente und Formulare zum Thema "Mutter-Vater-Kind-Leistungen" unter Krankenversicherung > Vorsorge/Reha/Heilmittel > Mutter/Vater/Kind > weitere Informationen.

 

Ablauf

Nr.	Tätigkeit	Dokumentation	Zuständig
1	Begutachtung von MuKi-Leistungen in der SFB	SFB-Beratungsbogen	SFB-Gutachter/in
2	Bei Zweifelsfällen bzw. Erwägung einer ablehnenden Leistungsempfehlung in der SFB, Abgabe zur  Schwerpunktbegutachtung ins BBZ	SFB-Beratungsunterlage- Gutachtenweiterleitung	SFB-Gutachter/in
3	Schwerpunktbegutachtung in den BBZ	Gutachten- Äquivalent ISmed	Gutachter/in in den BBZ
4	Schreibtechnische Erstellung	ISmed	Zuständige Assistenzkraft
5	Freigabe des Gutachtens	ISmed	Gutachter/in

 

Erläuterungen zu Tätigkeitsschritten:

Zu 1: In der SFB erfolgen ausschließlich befürwortende Empfehlungen bzw. der Hinweis auf die Notwendigkeit „weiterer Ermittlungen“. In Zweifelsfällen, z. B. bei der Erwägung einer ablehnenden Leistungsempfehlung erfolgt eine Schwerpunktbegutachtung in den BBZ mit Anlage eines personalisierten versichertenbezogenen Dokumentes (zur nachvollziehbaren Darstellung der Nicht-Befürwortungsgründe). Dieses Verfahren der SFB gilt auch für diejenigen Fälle, in denen die Kasse bereits eine ablehnende Leistungsentscheidung getroffen hat und der Fall erstmals zur Vorlage des Medizinischen Dienstes kommt.

Zu 2: Nach Weiterleitung aus der SFB erfolgt eine Schwerpunktbegutachtung in den BBZ mit Anlage eines personalisierten Versicherten-bezogenen Dokumentes (zur nachvollziehbaren Darlegung der Nicht-Befürwortungsgründe). Als zugehörige archivierbare Produktart ist hier das Gutachten-Äquivalent oder in ISmed3 eine SFB mit Stellungnahme (Sozialmedizinische Stellungnahme - sonstige), die inhaltlich die Anforderungen eines Gutachten-Äquivalents erfüllen muss, zu wählen.

Die Begutachtung erfolgt durch besonders erfahrene, speziell geschulte Schwerpunktgutachter/innen für die Vorgangsbearbeitung in den BBZ. Eine Weiterleitung des in der SFB nicht positiv befürwortbaren Vorgangs an den Medizinischen Dienst desWohnorts ist in dieser speziellen Begutachtungssituation nicht vorgesehen (entsprechend des Beschlusses der Konferenz der leitenden Ärzte vom 12.06.2012 bzw. der zugehörigen Erläuterungen der sozialmedizinischen Experten Gruppe 1 "Rehabilitation/Teilhabe"). Die SFB sowie das Gutachtenäquivalent stellen in diesem Sinne einen zusammenhängenden Begutachtungsvorgang dar, so dass hier das Prinzip der Abgabe an andere Medizinische Dienste aus der SFB heraus ausnahmsweise für dieses Begutachtungsfeld verlassen wurde.

Erst im Falle des Widerspruchs gegen das Gutachtenäquivalent kommt ggf. - wie bei anderen Anlässen auch - eine Weiterleitung an den Medizinischen Dienst des Wohnorts in Frage.

Zu 3: Schreibtechnische Erstellung durch Assistenzkräfte.

Zu 4: Gutachten-Freigabe durch die/den BBZ Gutachter/in.

 

Hinweise

Stand: 10.04.2015

geprüft auf Aktualität durch Dr. H. J. Stark (Leiter des MFB Vorsorge/Rehabilitation/Heilmittel) am 20.10.2020