Werkstattberichte aus dem MFB Vorsorge/Reha/Heilmittel
Hier finden Sie Informationen aus der alltäglichen Beratungspraxis des Medizinischen Fachbereiches. "Aus der Praxis für die Praxis" - heißt das Motto.
Bei Fragen und Anregungen rund um die Themen Vorsorge, Rehabiliation und Heilmittel können sich gerne alle Gutachterinnen und Gutachter an Dr. Heinz Jürgen Stark, Leiter des MFB, wenden.
Bei dem Fahrdienst für die ambulante Rehabilitation, der die Patienten von zu Hause abholt und in die Rehabilitationseinrichtung fährt, kann nicht von qualifiziertem medizinischem Fachpersonal ausgegangen werden! Es handelt sich um einen reinen Fahrdienst, der vergleichbar einem Taxi den Transport der Patienten übernimmt. Eine medizinische Qualifikation des Personals kann i.d.R. nicht vorausgesetzt werden. Ebenso werden zeitaufwändige/komplizierte Hilfestellungen für den Patienten im Rahmen dieses Transportes nicht angeboten.
Fazit: Sollten sich durch medizinische Erfordernisse spezielle Notwendigkeiten für den Transport ergeben, die mit dem Fahrdienst nicht sichergestellt werden können, ist ggf. an eine stationäre Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme zu denken.
Im konkreten Fall wurde 2018 eine stationäre Vorsorgemaßnahme von der Krankenkasse mit dem Argument abgelehnt, es handele sich um eine medizinisch nicht begründete vorzeitige Wiederholongsmaßnahme. Die Entscheidung der Kasse wurde MDKseits im Rahmen einer SFB bestätigt. Der Patient hatte 2016 und 2014 bereits stationäre Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt. Eine Vorsorgemaßnahme hatte er allerdings noch nie zuvor beantragt.
Fazit: Das Argument der Krankenkasse ist unzulässig, da die zuvor in den Jahren 2014 und 2016 durchgeführten Rehabilitationen keine Vorzeitigkeit eines späteren Antrages auf eine Vorsorgemaßnahme begründen. Vorsorge und Rehabilitation sind diesbezüglich unabhängig voneinander zu betrachten. Unberührt hiervon bleibt natürlich die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit für eine Vorsorgemaßnahme.
In der Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Rehabilitation findet sich folgender Abschnitt über die vorzeitige Leistungserbringung:
Anzurechnen innerhalb der Vorsorge sind:
- Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten (§ 23 Abs. 2 SGB V),
- stationäre Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 4 SGB V),
- Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter (§ 24 Abs. 1 SGB V),
- sonstige Leistungen nach § 31 Abs. 1 Nr. 2 und 4 SGB VI und § 10 ALG,
- Badekur/Leistungen zur Gesundheitsvorsorge im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung (§ 11 Abs. 2 Bundesversorgungsgesetz (BVG), § 12 Abs. 4 BVG),
- Vorsorgeleistungen im Rahmen der vorbeugenden Gesundheitshilfe (§ 47 SGB XII).
Nicht anzurechnen sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.
Innerhalb der Rehabilitation sind anzurechnen:
- Ambulante Rehabilitation (§ 40 Abs. 1 SGB V),
- stationäre Rehabilitation (§ 40 Abs. 2 SGB V),
- Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter (§ 41 Abs. 1 SGB V),
- Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 SGB VI,
- sonstige Leistungen nach § 31 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB VI und § 10 ALG,
- stationäre Behandlung in Rehabilitationseinrichtungen (§ 33 SGB VII),
- Leistungen zur Rehabilitation im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung (§ 11 Abs. 1 Nr. 6 BVG, § 12 Abs. 1 BVG),
- Leistungen nach § 48 SGB XII (Hilfe bei Krankheit).
Nicht anzurechnen sind Leistungen zur medizinischen Vorsorge.