Pflegeversicherung

Mit ca. 350.000 Hausbesuchen in der Pflegeeinzelfallbegutachtung und ca. 3.000 stationären, teilstationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen, welche jedes Jahr von uns einer Qualitätsprüfung unterzogen werden, ist die Pflegeversicherung neben dem Bereich Krankenversicherung der zweite große Tätigkeitsbereich.

Durch das Pflege-Neuausrichtungsgesetz sind viele Anlässe aus der Einzelfallbegutachtung fristgebunden. Die logistische Herausforderung einer fristgerechten Vertourung bewältigen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Service-Center in Düsseldorf unter Einsatz des Vertourungsprogramms Visitour. Zur weiteren Steigerung der Effizienz erfolgte eine Unterteilung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Service-Centers in Regionalteams – den vier Verbünden zugeordnet, mit einer personellen Verankerung an jedem Standort.

Die Verantwortung für den gesamten Begutachtungsprozess sowie für die Umsetzung der fachlichen Vorgaben liegt bei den Pflegefachkräften der Einzelfallbegutachtung sowie den Teamleitungen der Einzelfallbegutachtung an den acht Standorten. Die Durchführung der Begutachtung erfolgt aufgrund der verbindlichen Vorgaben der Pflegeleitung des Medizinischen Dienstes Nordrhein resultierend aus dem SGB XI.

Qualitätsprüfungen finden bereits seit 1995 statt. Grundlage der Qualitätsprüfungen sind die Richtlinien über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI, welche letztmals durch das Dritte Pflegestärkungsgesetzt angepasst worden sind. Im Auftrag der zuständigen Landesverbände der Pflegekassen erfolgen Qualitätsprüfungen in den zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Abstand von höchstens einem Jahr. Die Qualitätsprüfungen werden durch Prüfteams durchgeführt, welche aus Pflegefachkräften mit hoher fachlicher Kompetenz, Führungskompetenz und mit Kenntnissen im Bereich der Qualitätssicherung bestehen.

Zudem werden jährlich etwa 150 Pflegefehlergutachten erstellt. Sie erfolgen im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen.