Arbeitsablauf - Erstellung von Gutachten nach Aktenlage
Dieses Dokument ergänzt die Vorgaben Einzelfallbegutachtung für die Pflegeversicherung nach dem SGB XI und soll die einheitliche Erstellung von Gutachten nach Aktenlage (AL) im Bereich der Pflegeversicherung im Medizinischen Dienst Nordrhein sicherstellen.
Folgende Aufträge der Pflegekassen können mit Gutachten nach Aktenlage bearbeitet werden:
- Empfehlung eines Pflegegrades bei Antragstellern und Antragstellerinnen, die vor Durchführung der Begutachtung verstorben sind (Aktenlage 1).
- Begutachtungen von Hospizpatienten/patientinnen oder ambulant betreuten Palliativpatienten/patientinnen, denen eine persönliche Begutachtung nicht zugemutet werden kann (Aktenlage 2). Die Aktenlage 2 ist einzusetzen, wenn der Hausbesuch im Einzelfall nicht zumutbar ist, z. B. bei stationärer Hospizversorgung, ambulanter Palliativpflege. Die Entscheidung, auf den Hausbesuch zu verzichten, ist im Gutachten zu begründen. In diesen Fällen lassen sich von den betreuenden Einrichtungen und Personen detaillierte Informationen heranziehen.
- Für Fallkonstellationen, bei denen ausnahmsweise auf einen Hausbesuch verzichtet wird, wenn z. B. bei Höherstufungs- oder Rückstufungsanträgen, Widerspruchsgutachten oder Wiederholungsbegutachtungen die Informationslage eindeutig ist (Aktenlage 3) und das Vorgutachten nicht älter als 2 Jahre ist.
AL-Gutachten mit dem Ergebnis eines Pflegegrades sind immer mit dem Gutachtentyp 46 AL zu erledigen.
Das Service-Center disponiert entsprechend der o. g. Kriterien Aktenlagen in die BBZ.
Unter der Verantwortung der Teamleitungen Pflege (TLP) werden die AL auf benannte Gutachter/-innen verteilt. Der benannte Gutachter bzw. die benannte Gutachterin entscheidet, ob tatsächlich eine Begutachtung nach Aktenlage möglich ist.
| Nr. | Tätigkeit | Dokumentation | Zuständig |
|---|---|---|---|
| 1 | Auftragseingang Service-Center siehe Vorgaben zur Einzelfallbegutachtung | ISmed | Assistenzkraft Service-Cente |
| 2 | Weiterleitung des Auftrags an die BBZ | ISmed | Assistenzkraft Service-Cente |
| 3 | Prüfung ob AL möglich | ISmed | TLP Benannter(r) AL- Gutachter/in |
| 3a | AL nicht möglich: Ereignisfeld anlegen: HB erforderlich, Mail an PZ | ISmed | TLP Benannte(r) AL- Gutachter/in |
| 3b | AL möglich: Dienstleistung anlegen für entsprechende(n) Gutachter/-in | ISmed | TLP Benannte(r) AL- Gutachter/in |
| 4 | Richtlinienkonforme Erstellung des AL-Gutachtens mit mobilem PC | ISmed | Gutachter/in |
| 5 | Weiteres Vorgehen wie in "Vorgaben zur Einzelfallbegutachtung in der Pflegeversicherung" | Assistenzkraft Gutachter/in |
Stand 13.03.2022