Arbeitsablauf - Widerspruchsbegutachtung mit Hausbesuch oder nach Aktenlage
Dieses Dokument ergänzt die Vorgaben zur Einzelfallbegutachtung für die Pflegeversicherung nach dem SGB XI und soll die einheitliche Erstellung von Widerspruchsgutachten nach den Vorgaben des Sozialgesetzbuches XI (SGB XI) sowie den Richtlinien des GKV Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches in der jeweils gültigen Fassung im Medizinischen Dienst Nordrhein sicherstellen.
Die Teamleitungen-Pflege (TLP) erhalten die Widerspruchsaufträge vom Service-Center und entscheiden, ob nach Lage des Einzelfalles die Widerspruchsbegutachtung, die in der Regel per Hausbesuch erfolgen soll, per Aktenlage erfolgen kann.
Diese Prüfung kann von den TLP auf erfahrene, von ihnen zu benennende Gutachter und Gutachterinnen im BBZ delegiert werden.
| Nr. | Tätigkeit | Dokumentation | zuständig |
|---|---|---|---|
| 1 | Auftragseingang im Service-Center Über Visitour wird der Erstgutachter/die Erstgutachterin für die Erstellung eines neuen Gutachtens ausgeschlossen | ISmed | Assistenzkräfte Service-Center |
| 2 | Aufträge werden gesichtet und entsprechend der Fragestellung „Widerspruch gegen einen im Vorgutachten empfohlenen Pflegegrad“ zunächst als Aktenlagengutachten angelegt und verschlüsselt. | ISmed | Assistenzkräfte Service-Center |
| 3 | Zuweisung zur Stellungnahme des Erstgutachters/der Erstgutachterin Der Erstgutachter bzw. die Erstgutachterin bekommt durch die Assistenzkraft ein Gutachten zur internen Stellungnahme auf den mobilen PC geschickt und prüft, ob dem Widerspruch abhelfen kann. Daran sind alle vorhandenen und neu vorgelegten Unterlagen (Kassenauftrag, Widerspruchsschreiben, Vorgutachten etc.) angehängt. Zusätzlich wird ein Ereignisfeld mit Textbaustein vorgelegt. Kann der Erstgutachter/die Erstgutachterin nicht spätestens am Folgetag tätig werden, weiter Pkt. 5 ohne Stellungnahme des Erstgutachters. | ISmed | Assistenzkräfte Service-Center |
| 4 | Stellungnahme durch den Erstgutachter/die Erstgutachterin Stellungnahme an PZ zur Disposition zunächst als Aktenlagengutachten, wenn der Erstgutachter/die Erstgutachterin dem Widerspruch nicht abhelfen kann. Weitere Vorgehensweise siehe Vorgaben zur Einzelfallbegutachtung nach dem SGB XI | ISmed | Erstgutachter/-in |
| 5 | Weiterleiten des Auftrages mit allen anhängenden Unterlagen inklusive der Stellungnahme des Erstgutachters/der Erstgutachterin in den BBZ-Pool. Die Teamleitung Pflege/benannte(r) Gutachter/-in des zuständigen BBZ sichtet die Unterlagen und entscheidet über die weitere Bearbeitung (HB/AL) und Zuweisung an eine(n) Gutachter/-in (AL) (hierbei insbesondere: Würdigung der Widerspruchsbegründung und Berücksichtigung neuer oder zusätzlicher Informationen, Prüfung der ausreichenden Darstellung der Pflegesituation im Vorgutachten) a) Bei Bearbeitung durch Hausbesuch wird per Mail die PZ informiert, der Auftrag wird zurückdisponiert, die Dienstleistung wird gelöscht, Gutachtentyp, -ort und -art werden in Hausbesuch geändert | ISmed | Assistenzkraft Service-Center Teamleitung Pflege/ benannte(r) Gutachter/-in |
| 6 | WICHTIG Erfolgt die Begutachtung im Rahmen eines Hausbesuches, informiert der Zweitgutachter/die Zweitgutachterin den Erstgutachter/die Erstgutachterin und die zuständigen Teamleitung-Pflege per Mail über das Ergebnis seiner Begutachtung im Widerspruch. Die TLP informiert die externen Gutachter/-innen über das Ergebnis der Widerspruchsbegutachtung. | Mail | Widerspruchsgutachter/-in TLP |
Stand: 13.03.2022