Besonderheiten der Begutachtung im KH/stationäre Rehabilitationseinrichtung
Dieses Dokument soll die einheitliche Erstellung von Pflegegutachten nach § 18 SGB XI sowie den Richtlinien des GKV Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches in der jeweils gültigen Fassung im Medizinischen Dienst Nordrhein für Patienten und Patientinnen sicherstellen, die sich im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung aufhalten.
Die Laufzeit zwischen Antragseingang bei der Pflegekasse und der Durchführung der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst soll nach den Vorgaben des SGB XI maximal 1 Woche betragen.
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| Nr. | Tätigkeit | Dokumentation | Zuständigkeit |
|---|---|---|---|
| 1 | Begutachtungsauftrag geht im Service-Center per Datenfernübertragung (DTA), Fax oder Post von einer Pflegekasse ein Gutachtenauftrag inkl. Überleitungsantrag des Sozialdienstes ein. | ISmed | Assistenzkraft Service-Center |
| 2 | Prüfung auf Vollständigkeit der Angaben/Unterlagen inkl. Verschlüsselung der Aufträge (siehe auch Prozessbeschreibungen Service-Center) und Weiterleitung zur Terminierung der Begutachtung, siehe „Vorgaben zur Einzelfallbegutachtung für die Pflegeversicherung", ab Pkt. 5 | Ismed Kennzeichnung der Aufträge durch Anlegen eines Ereignis- feldes (Eilauftrag) | Assistenzkraft Service-Center |
| 3 | Weiteres Vorgehen siehe "Vorgaben zur Einzelfallbegutachtung in der Pflegeversicherung nach dem SGB XI“, aber folgende Besonderheiten des Ablaufs sind dabei zu beachten: a) Durch eine Assistenzkraft erfolgt die telefonische Anmeldung der Begutachtung im Krankenhaus oder der Rehabilitationseinrichtung und Weiterleitung des Auftrages nach Visitour b) Nach einer Krankenhausbegutachtung verbleibt eine „Kurzmitteilung über Pflegebegutachtung" beim Sozialdienst des Krankenhauses. | Ismed/Visitour Formular "Kurzmitteilung über Pflegebegutachtung“ | Assistenzkraft Regioteam BBZ oder Assistenzkraft Service-Center Gutachterin/Gutachter |
Erläuterungen zu Tätigkeitsschritten
Zu 3)
Wurde der Versicherte/die Versicherte bereits entlassen, wird der Gutachtenauftrag mit verkürzter Frist an die Pflegekasse zurückgegeben mit dem Hinweis um Beauftragung einer Begutachtung in der Häuslichkeit oder einer Kurzzeit-bzw. vollstationären Pflegeeinrichtung.
Erfolgt die Begutachtung nach Aktenlage, wird dem Sozialdienst die „Kurzmitteilung zur Pflegebegutachtung im Krankenhaus" per verschlüsseltem E-Mailverfahren, das die Sozialdienste der Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen eingerichtet haben, übermittelt - alternativ per Post.
Dazu müssen dann die beauftragten Gutachter/Gutachterinnen das Dokument "Kurzmitteilung zur Pflegebegutachtung im Krankenhaus" ausfüllen.
Nach Gutachtenabschluss übermitteln sie dieses Dokument an ihre zugehörige Assistenzkraft/Schnittstellen-Assistenzkraft. Diese versendet dann die Kurzmitteilung im o.g. Verfahren.
Eine Begutachtung im Krankenhaus wird nur durchgeführt, wenn
- für den Versicherten bzw. die Versicherte noch kein Pflegegrad nach dem SGB XI festgesetzt ist und
- die häusliche Versorgung nach der Krankenhausbehandlung nicht sichergestellt ist und Sachleistungen in Anspruch genommen werden müssen (gleichzeitig auch Abklärung von Hilfsmittelversorgung) oder bei beantragter vollstationärer Pflege maximal Pflegegrad 1 vorliegt.