Vorgaben zur Einzelfallbegutachtung für die Pflegeversicherung nach dem SGB XI
Dieses Dokument regelt die Umsetzung der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI.
Auf die Stellenbeschreibungen des Medizinischen Dienstes Nordrhein wird Bezug genommen.
Die Pflegeleitung trägt die Verantwortung für die Pflegeeinzelfallbegutachtung sowie für die Qualitätsprüfung im Medizinischen Dienst Nordrhein. Durch die Pflegeleitung bestehen bekanntgegebene Arbeitsschwerpunkte auf Grundlage des SGB XI. Die Pflegeleitung ist für die Einhaltung und Entwicklung der Qualitätsstandards innerhalb des Medizinischen Dienstes Nordrhein verantwortlich. Hierfür legt die Pflegeleitung Arbeitsschwerpunkte gemäß SGB XI fest und gibt diese bekannt. Die Pflegeleitungvertritt den Medizinischen Dienst Nordrhein in der SEG II und in weiteren Gremien.
Die Pflegeleitung und die Fachbereichsleitung Pflege Einzelfallbegutachtung stellen sicher, dass alle Informationen zur Durchführung der Pflegeeinzelfallbegutachtung konform mit den zugrunde liegenden gesetzlichen Regelungen/Richtlinien/SEG-Beschlüssen im Medizinischen Dienst Nordrhein vorliegen und informieren eigeninitiativ und aktiv die am Pflegebegutachtungsprozess Beteiligten. Die Pflegeleitung und die Fachbereichsleitung Pflege Einzelfallbegutachtung überwachen die Einhaltung gesetzlicher Vorgaben, beobachten die Qualitätsentwicklung und setzen bestehende Verbesserungspotentiale um. Die Pflegeleitung sowie die Fachbereichsleitung Pflege Einzelfallbegutachtung verantworten zugleich alle Maßnahmen der kontinuierlichen Qualitätsprüfung (KQP) sowie initiieren und verwirklichen interne Schulungen für alle Pflegegutachterinnen und Pflegegutachter.
Die Leitung des Service-Centers verantwortet alle Abläufe und Ergebnisse des zentralen Auftragsmanagements, des Callcenters und der Vertourung (Team A und Team B mit den jeweiligen Teamleitungen sowie zugeordnete Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den BBZ) zur Erstellung der Pflegegutachten und überwacht den Zielerreichungsgrad der Begutachtungsprozesse. Wenn alle Möglichkeiten in Abstimmung mit den Teamleitungen Pflege zur Vermeidung von Verfristungen ausgeschöpft sind, schlägt die Leitung des Service-Centers bei drohender Nichteinhaltung von Zielen/Kennzahlen der Pflegeleitung und den Vorstandsvorsitzenden des Medizinischen Dienstes Nordrhein Maßnahmen zu deren Einhaltung vor und setzt diese nach Abstimmung unverzüglich um. Die Leitung des Service-Centers stimmt eng mit dem Bereich Organisation und mit dem Bereich Steuerung die Ressourcenplanung für alle Prozesse der Pflegeeinzelfallbegutachtung aufgrund der Fachvorgaben ab.
Die Verbundleitungen sind disziplinarische Vorgesetzte der Teamleitungen Pflege und aller am Pflegebegutachtungsprozess im Verbund Beteiligten. Die Verbundleitungen stellen Ärztinnen und Ärzte des Verbundes im festgelegten Umfang für die Beratungs- und Begutachtungsaufgaben in der Pflegeversicherung zur Verfügung.
Die Teamleitungen Pflege sind fachlich der Pflegeleitung und der Fachbereichsleitung Pflege Einzelfallbegutachtung und disziplinarisch der Leitung des jeweiligen Verbundes unterstellt. Die Teamleitungen Pflege haben Vorgesetztenfunktion gegenüber den Pflegefachkräften. Sie setzen die fachlichen Vorgaben der Pflegeleitung und des Fachbereichs und die organisatorischen Vorgaben des Service-Centers in den BBZ um. Die Einzelheiten sind in der zugrunde liegenden Stellenbeschreibung festgelegt. Bei nicht besetzten Stellen für Teamleitungen Pflege delegiert die Verbundleitung Teilaufgaben auf benannte Pflegefachkräfte.
Die Begutachtung erfolgt vorrangig durch Pflegefachkräfte. Die Anforderungsprofile sind in den Stellenbeschreibungen festgelegt. Die Pflegebegutachtung nach § 18 SGB XI bei Kindern erfolgt durch Kindergesundheits- und Krankenpflegefachkräften sowie Kinderärztinnen und Kinderärzte . Im Ausnahmefall können auch speziell eingewiesene und besonders erfahrene Ärztinnen, Ärzte und Pflegefachkräfte mit der Begutachtung von Kindern im Rahmen von Erstanträgen oder Höherstufungsanträgen betraut werden. Externe Gutachterinnen und Gutachter (Pflegefachkräfte, Ärztinnen und Ärzte) werden zur Erstellung von Pflegegutachten nach § 18 SGB XI nach Bedarf eingesetzt.
Die Assistenzkräfte Regio-Team in den BBZ unterstützen das Service-Center mit regionalen Kenntnissen bei der Vertourung der Aufträge. Die Regionalteams arbeiten gemäß der fachlichen Vorgaben der Leitung des Service Centers und in Abstimmung mit den Teamleitungen Pflege. Die Mitarbeiter des Regio-Teams vor Ort sind fachlich dem Service Center und disziplinarisch dem jeweiligen Verbund unterstellt.
Die Assistenzkräfte (AK) Schnittstelle Pflege unterstützen die Teamleitungen Pflege in allen administrativen Angelegenheiten, bei Bedarf auch schreibtechnische Gutachtenerstellung. Sie sind fachlich und disziplinarisch dem jeweiligen Verbund unterstellt.
| Nr. | Tätigkeit | Dokumentation | Zuständig |
|---|---|---|---|
| 1 | Auftrag geht in das Service-Center per Post, Fax oder Datenfernübertragung („DTA") ein. Die mit dem Auftrag mitgesandten Unterlagen werden eingescannt und dann entsprechend der Datenschutzrichtlinien vernichtet bzw. das Fax wird an den Auftrag angehängt. Alle Originalunterlagen werden an den Absender zurückgeschickt. | ISmed | Assistenzkräfte Service-Center |
| 2 | Aufträge werden gesichtet und entsprechend der jeweiligen Fragestellung verschlüsselt Zu beachten sind die Erläuterungen zu den Tätigkeitsschritten! | Ismed Kennzeichnung der Aufträge (Anlegen eines Ereignis-Feldes bei Hospiz- und Palliativanträgen) | Assistenzkräfte Service-Center |
| 2a | a) Aufträge, die per Aktenlage bearbeitet werden können, werden - je nach Fragestellung - an das zuständige BBZ disponiert, weiter siehe Arbeitsablauf- Begutachtung nach Aktenlage Pkt 4, dann weiter mit Vorgaben zur Einzelfallbegutachtung Pkt. 9 b) Bei Aufträgen, die nicht per Aktenlage bearbeitet werden können, werden Gutachtentyp, -art und -ort geändert, dadurch automatische Weiterleitung an Visitour. | ISmed | Assistenzkräfte Service-Center |
| 3 | Alle Vorgutachten werden an den Auftrag angehängt. | Digitale Akte | Assistenzkräfte Service-Center |
| 4 | Prüfung auf Vollständigkeit der eingescannten Unterlagen und Bestätigung. Automatische Generierung eines Ereignisfeldes, dadurch automatische Weiterleitung an Schnittstelle ISmed / Visitour. Bei Standardfällen Sammelweiterleitung an Visitour. | ISmed | Assistenzkräfte Service-Center |
| 4a | Prüfung der Sonderfälle: Begutachtung im Krankenhaus, vorgegebene Terminzeitfenster, Abwesenheiten oder geplanter Umzug des Versicherten, Auswahl Gutachter, Eilfälle, Hinweis auf gleichzeitige Begutachtung mehrerer Versicherter. Übertragung entsprechender Informationen in Visitour und manuelle Weiterleitung. | Schnittstelle ISmed / Visitour | Assistenzkräfte Service-Center |
| 5 | Ca. 10 Tage vor dem geplanten Hausbesuch wird dieser in Visitour bestätigt und auf die Gutachterin oder den Gutachter fixiert, schriftlich bei der versicherten Person bzw. Eltern und ggf. Betreuer und/oder Pflegeeinrichtung angemeldet. Bei kurzfristiger Änderung im Ablauf der Hausbesuche (z.B. durch Absage eines Hausbesuches), kann auch eine telefonische Anmeldung des Hausbesuches erfolgen. | Visitour -/ Hausbesuchs-ankündigungsschreiben ISmed und Visitour | Assistenzkräfte Service-Center Assistenzkräfte Regio-Team im BBZ |
| 6 | Überspielen des Gutachtenauftrages und der Anhänge (bspw. alle Vorgutachten) per Stapelabgabe auf den mobilen PC der Gutachterin oder des Gutachters ca. ein bis drei Tage vor Durchführung der Hausbesuche. | Ismed | Assistenzkräfte Service-Center Assistenzkräfte Regio-Team im BBZ |
| 7 | a) Begutachtung wird durchgeführt gemäß mitgeltendem „Leitfaden zur Hausbesuchsgestaltung". Erstellung des Gutachtens auf dem mobilen PC. b) Wird die versicherte Person nicht angetroffen: „Wir waren da“-Handzettel hinterlassen und Information an Regio-Team (weiter ab Schritt 5). Siehe hierzu auch „Leitfaden zur Hausbesuchsgestaltung“. | Begutachtungssoftware Mobiles Pflegegutachten auf dem mobilen PC bzw. ISmed. Handzettel | Gutachterinnen und Gutachter Assistenzkräfte Service-Center/ Assistenzkräfte Regio-Team im BBZ |
| 8 | a) Freigabe des Gutachtens und Überspielen in das Service-Center am Tag der Begutachtung, spätestens am Folgetag. In begründeten Ausnahmefällen Mitteilung an das Service-Center (weiter bei Schritt 11). Bei noch offenen inhaltlichen Fragestellungen Überspielung des Gutachtens in das Service-Center ohne endgültige Freigabe; das Gutachten wird im Service-Center zur Zweitlesung zugewiesen. Der zweitlesende Gutachter/ die zweitlesende Gutachterin hat sich im Gutachten im Rahmen der Zweitlesung immer als verantwortlicher Gutachter/Gutachterin einzutragen. (weiter bei Schritt 9). | Begutachtungssoftware Mobiles Pflegegutachten auf dem mobilen PC ISmed | Gutachterinnen und Gutachter Assistenzkraft Service-Center |
| 9 | Bei Reha-Empfehlungen und bei Empfehlung von Hilfsmitteln der GKV oder bei Gutachterinnen und Gutachtern, die nicht zur Freigabe berechtigt sind, wird das Gutachten an eine(n) von der TLP benannten Gutachterin oder Gutachter oder an die TLP weitergeleitet, gegengelesen und vom dieser in ISmed freigegeben (weiter bei Schritt 11). | ISmed | Gutachterinnen und Gutachter TLP / von der TLP beauftragte(r) Gutachterin oder Gutachter |
| 10 | Nachverfolgung nicht zurückgesandter bzw. nicht freigegebener Gutachten (Anmahnung durch Service-Center bei drohender Verfristung), ggf. Rücksprache mit Gutachterin oder Gutachter durch TLP, sollte das Gutachten am Folgetag nicht im Service-Center vorliegen. | ISmed | Assistenzkräfte Service-Center Schnittstellen-Assistenzkraft BBZ |
| 11 | „digitale Archivierung und Postlauf starten" in ISmed: Oder: Gutachten per Datenfernübertragung („DTA") schicken. Der Versand von Gutachten oder Ergebnismitteilungen per Fax ist nicht zulässig. | ISmed | Assistenzkräfte Service-Center |
| 12 | Bei Begutachtungen im Auftrag eines Sozialamtes muss eine Rechnung erstellt werden. | formlos schriftlich | Assistenzkräfte Service-Centerund Verwaltungsfachkraft Service-Center |
| 13 | Einscannen von Unterlagen, die die Gutachterin oder der Gutachter im Hausbesuch vor Ort erhalten hat, und Anhängen an den Auftrag. | ISmed | Schnittstellen-Assis-tenzkraft im BBZ o. Assistenzkräfte Service-Center |
Erläuterungen zu Tätigkeitsschritten
Zu 2:
Ein Hausbesuch erfolgt in der Regel bei Erstbegutachtungen (Ausnahmen: Hospizpatienten, ambulant versorgte Palliativpatienten und verstorbene Versicherte) und Änderungsbegutachtungen. Außerdem bei Wiederholungsbegutachtungen und Widerspruchsbegutachtungen, die nicht mittels Aktenlage bearbeitet werden können. Die Widerspruchs- oder Sozialgerichtsbegutachtung für Kinder werden ausschließlich durch Kinderärztinnen, Kinderärzte oder Kindergesundheits- und Krankenpflegefachkräfte erstellt.
Bei Widerspruchbegutachtungen erhält die Erstgutachterin/der Erstgutachter den Auftrag inklusive aller Unterlagen zur internen Stellungnahme auf den mobilen PC. Die Stellungnahme hat innerhalb eines Arbeitstages zu erfolgen. Stimmt die Gutachterin/der Gutachter dem Widerspruchsbegehren zu, so erfolgt die Bearbeitung per Aktenlage durch ihn. Bei abweichender Beurteilung durch die Erstgutachterin/den Erstgutachter wird dadurch eine Widerspruchsbegutachtung eingeleitet.
Bitte beachten Sie außerdem:
- Besonderheiten bei der Begutachtung im Krankenhaus /stat. Rehabilitationseinrichtung
- Gültige Vorgaben zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung (InfoMed, Intranet)
- Handzettel (gedruckt vor Ort)
Stand: 03.2022