FAQ Ambulant

Unter 1.2 l ist das Datum des Abschlusses des Versorgungsvertrages nach §72 SGB XI zu dokumentieren. Es ist weder das Datum der letzten Vergütungsvereinbarung nach §82 SGB XI oder das Datum des Inkrafttretens des Versorgungsvertrages noch das Datum der letzten Vergütungsvereinbarung nach §132a SGB V zu dokumentieren.

(05.05.2017)

Mit dem Wegfall der Ziffer 24 der HKP RiLi, der Neufassung des § 132a SGB V und der Aufnahme des § 37c SGB V durch das IPReG ist auch die Anzeigepflicht aufgrund der vorherigen Textfassung des § 132a Abs. 4 Satz 12 SGB V entfallen.

Frage 1.2r ist deshalb immer mit "nein" zu beantworten.

Die Angabe ist nicht beschränkt auf Beatmung. Es geht um die Ziffer 24 (Ziffer 24a ist damit nicht gemeint).

Der Begriff „üblicherweise“ in der Erläuterung der Prüffrage beinhaltet auch den Fall, dass ein Ergänzungsvertrag bezüglich Ziffer 24 mit einer Krankenkasse vorliegt, aber zurzeit kein/-e Versicherte/-r in der Versorgung ist.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Wie ist damit umzugehen, wenn Personen eine Verordnung nach § 37c SGB V haben und Prüferinnen oder Prüfer im Rahmen der Stichprobenziehung bei Qualitätsprüfungen auf solche Personen stoßen. Können diese Personen in die Qualitätsprüfung einbezogen werden, auch wenn noch keine Anpassung der QPR vorgenommen worden ist?
 
Personen, die aufgrund einer Verordnung nach § 37c SGB V Leistungen entsprechend Ziffer 24 erhalten, können auch dann in die Qualitätsprüfung einbezogen werden, wenn diesbezüglich noch keine Anpassung der QPR vorgenommen wurde.
 
Zur rechtlichen Begründung kann hier angeführt werden, dass die Einbeziehung gesetzlich vorgegeben ist und aufgrund div. Klarstellungen, dass
 
1.    die spezielle Krankenbeobachtung in die Leistung nach § 37c SGB V überführt wird (vgl. u.a. Gesetzesbegründung IPReG, BT-Drucks. 19/19368, S.2) und
 
2.    der anspruchsberechtige Personenkreis sowie der Leistungsumfang der außerklinischen Intensivpflege dem der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie nach Nummer 24 des Leistungsverzeichnisses entsprechen (vgl. u.a. die tragenden Gründe vom 19. November 2021 zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie: Übergangsregelung und Anpassung zur außerklinischen Intensivpflege, Seite 2)
 
bereits heute hinreichend Rechtssicherheit besteht und die formale Anpassung der QPR daher nicht abgewartet werden muss.

Hier sind alle versorgten Personen aufzunehmen, die am Prüftag eine Leistungsvereinbarung haben, auch wenn der Vertrag am Prüftag ruht (Krankenhausaufenthalt, Urlaub, etc.).

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Die Frage bezieht sich ausschließlich auf beatmete Menschen (nicht auf Sauerstoffgabe, Behandlung von Schlafapnoe oder ähnliches). Die Angaben der Einrichtung müssen dementsprechend hinterfragt werden.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Hier sind analog zu 1.5 auch alle HKP-versorgten Personen aufzunehmen, die am Prüftag eine Leistungsvereinbarung (HKP-Verordnung) haben, auch wenn der Vertrag am Prüftag ruht (Krankenhausaufenthalt, Urlaub, etc.).

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Gibt es keinerlei vertragliche Grundlagen und der Pflegedienst versorgt faktisch mit einem Schwerpunkt, dann ist die Frage mit „nein“ zu beantworten und dennoch der Sachverhalt darzustellen. Dazu kann folgender Textbaustein verwendet werden.

Die Pflegeeinrichtung versorgt auch intensiv- und beatmungspflichtige Pflegebedürftige. Eine vertragliche Vereinbarung dazu existiert laut Aussage der Einrichtungsvertreter nicht.

Die Frage 1.9 ist laut QPR mit „t. n. z.“ zu kreuzen, da 1.8 „nein“ ist.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Für den Fall, dass in der Prüfsituation die Prüffrage 1.8 "Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart?", positiv beantwortet wird, ist die Frage 1.9, "Wenn schwerpunktmäßig besondere Personengruppen versorgt werden: Werden die diesbzüglichen Anforderungen erfüllt?", in den Prüfumfang mit aufzunehmen.

(Grundlage: Gremiensitzung LV 08.03.2018)

Maßnahme wird empfohlen.

Der Textbaustein der Maßnahme lautet: "Vor Vertragsbeginn sollte durch den Pflegedienst ein Kostenvoranschlag über die voraussichtlich entstehenden Kosten erstellt werden."

In der Maßnahmentabelle taucht der Hinweis "Empfehlung" auf. Es fehlt die Rechtsgrundlage, entsprechend wird eine Empfehlung ausgesprochen.

(05.05.2017)

Wenn Ziffer 1.2w mit „ja“ beantwortet ist, werden weiterführende Informationen zu Qualifikationen (Fachkraft für Intensiv/Anästhesie, etc.) ausschließlich im Kapitel 7 dargestellt.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Es werden ausschließlich die formalen Anforderungen an einen Dienstplan überprüft.

Hier erfolgt keine Darstellung von Auffälligkeiten bezogen auf die Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes, z. B. Zwölf-Stunden-Dienste. Diese werden in der Zusammenfassung dargestellt.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Die tageszeitliche Zuordnung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zu allen versorgten Personen in einer Wohngemeinschaft muss in der Einsatzplanung nachvollziehbar sein. (Die Pflegedokumentation ist hier nicht relevant, da sie ein auf die versorgte Person bezogenes und kein Organisationsdokument ist).

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Wird das Telefon der Rufbereitschaft außerhalb der Bürozeiten durch eine Büroangestellte (keine Pflegefachkraft) bedient, muss nachvollziehbar sein, wen sie im Notfall anruft.

Gemäß Ausfüllanleitung:
Der Nachweis hierfür kann beispielsweise durch den Dienstplan geführt werden, wenn hierin Ruf- und Einsatzbereitschaftsdienst ausgewiesen sind. Eine ständige Erreichbarkeit ist nicht gegeben, wenn lediglich der Anrufbeantworter erreichbar ist oder E-Mails zugesandt werden können.

(05.05.2017)

Die Expertenstandards zum akuten und zum chronischen Schmerz wurden im Juli 2020 vereinigt. Die Implementierung durch die ambulante Pflegeeinrichtung kann aus formalen Gründen jedoch nicht über die Prüffrage 5.2 im Bereich der Strukturqualität überprüft werden, da eine Anpassung der QPR Teil 1a nicht vorgesehen ist.

Die Empfehlung der UAG Ü3 ist es daher, dass Schmerzmanagement zwar nicht unter der Prüffrage 5.2 zu prüfen, aber dennoch in der Ergebnisqualität.

(Stand Dezember 2021)

Bei Aktualisierung von Expertenstandards ist zu beachten, dass diese erst ein Jahr nach ihrer Veröffentlichung Gültigkeit haben. Bis dahin werden nur die jeweils "alten" Expertenstandards überprüft.

(SEG 2, konzertierte Hilfetexte Branchenlösung ambulant, Stand 24.04.2018)
 

ab 01.01.2016:

„Das Kriterium ist erfüllt, wenn der ambulante Pflegedienst belegen kann, dass Schulungen in Erster Hilfe und zum Verhalten bei Notfallmaßnahmen in regelmäßigen Abständen von nicht mehr als 2 Jahren durchgeführt wurden. Bei einer Stichprobe von 10 % der Mitarbeitenden, die mindestens 1 Jahr im Pflegedienst beschäftigt sind, werden Nachweis eingesehen.“

Die Ergänzung der Ausfüllanleitung ist so zu verstehen, dass die Einrichtungen bei neu eingestellten Mitarbeitern während der Beschäftigung in der Einrichtung noch die Chance erhalten, die Schulung nachzuholen. Die per Stichprobe in die Prüfung einbezogen Mitarbeiter, müssen das Kriterium jedoch uneingeschränkt erfüllen.

Der Begriff „beschäftigt“ kann ergänzend mit „tätig“ interpretiert werden. Ist z. B. eine Mitarbeiterin seit 13 Monaten beschäftigt, aber aufgrund von Mutterschutz und Erziehungsurlaub seit 5 Monaten nicht tätig gewesen, dann kann Sie nicht in die Stichprobe einbezogen werden.

Die Angabe 10% soll kaufmännisch gerundet werden, aber mindestens 1 Person umfassen.

(05.05.2017)

Die QPR macht folgende, eindeutige Vorgaben:

• Erläuterung zur Prüffrage 6.1d:
  Nachprüfbar sind die Kriterien der Frage z. B. durch von den Mitarbeitern abgezeichnete Dienstanweisungen, und/oder durch Befragungen der Mitarbeiter per Zufallsauswahl.
• Erläuterung zur gesamten Prüffrage 6.2:
  Bei den Qualitätsprüfungen ist nach § 114 Abs. 2 SGB XI auch zu prüfen, ob die Versorgung der Personen nach den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention entspricht.
• Erläuterung zur Prüffrage 6.3:
  Zur Beantwortung dieser Frage ist zu überprüfen, ob in der Pflegeeinrichtung entsprechende Arbeitshilfen vorrätig sind, außerdem sind die Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung zu befragen.

Die Erläuterungen zu den Prüffragen fordern die Einbeziehung von Erkenntnissen, die sich beim Hausbesuch der versorgten Personen ergeben. Dies hat unzweifelhaft zur Folge, dass zumindest die Fragen 6.1d, 6.2 vollständig und 6.3 erst abschließend bewertet werden können, wenn die Ergebnisse sämtlicher Versichertenbesuche vorliegen. Die anderen Fragen des Kapitels 6 beziehen sich eher auf Struktur- und Prozessfragen, die auch unabhängig von den Erkenntnissen der Versichertenbesuche bewertet werden können.

Die generelle Vorgabe der QPR zu behandlungspflegerischen Maßnahmen beinhaltet u. a., dass die Prüfer/-innen den Aspekt „Die Maßnahme erfolgt entsprechend dem aktuellen Stand des Wissens“ in jede Beurteilung einbeziehen. Das umfasst alle Aspekte, die zum aktuellen Stand des Wissens gehören. Dazu gehören auch die den Vorgaben entsprechend aufbereiteten und gelagerten Materialien und Instrumente, auch sterile. Eine grundsätzliche, von der konkreten behandlungspflegerischen Maßnahme unabhängige Prüfung des Umgangs mit Sterilgut bei den Versichertenbesuchen ist an dieser Stelle nicht gefordert, sehr wohl aber die Einbeziehung der Ergebnisse der Prüfung beim Versicherten in direktem Zusammenhang mit der behandlungspflegerischen Maßnahme.

Dazu zählt auch die Frage 6.1a mit der Formulierung „müssen allen Mitarbeitern nachweislich bekannt sein“. Für diesen Nachweis ist keine Befragung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gefordert. Sollten jedoch im Versichertenbesuch Beobachtungen gemacht werden, die das Gegenteil aussagen, muss dies in die Gesamtbewertung einfließen, siehe Beispiele zu Kap. 6.1.

Es bietet sich an, das Kapitel zur Hygiene deshalb insgesamt erst nach den Versichertenbesuchen zu bearbeiten.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Es sind schriftliche Regelungen, z. B. Verfahrensanweisungen, erforderlich. Die Regelungen müssen die Vorgaben der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut (RKI) sowie die Herstellerangaben zu Geräten (Beatmungsgerät, etc.) berücksichtigen.

Eine Verfahrensanweisung ist ein internes Dokument der Einrichtung, welches Prozesse regelt. Herstellerangaben sind externe Vorgaben, die im Rahmen der internen Prozesse beachtet werden müssen. Verfügt eine Einrichtung nicht über eine wie auch immer dokumentierte Verfahrensregelung, welche die Einbeziehung des externen Dokuments „Herstellerangaben“ berücksichtigt, ist das Kriterium nicht erfüllt. Da an dieser Stelle (6.1) das Hygienemanagement im Hinblick auf Struktur- und Prozessaspekte beurteilt wird, kann die Tatsache, dass sich die Reinigung und Desinfektion in der Praxis aus Herstellerangaben ergeben, nicht zu einer positiven Bewertung der Fragen zu 6.1 führen, sondern nur dann, wenn eine Verfahrensregelung beinhaltet, dass die Desinfektion und Reinigung gemäß Herstellerangaben zu erfolgen hat.

Es sind die Mindestangaben in der Erläuterung zu prüfen.

Vorliegende Verfahrensanweisungen müssen eingesehen, validiert und auch verifiziert werden.

Beispiel 1:
Die Verfahrensanweisung gibt vor, dass Absauggeräte einmal wöchentlich mit dem Flächendesinfektionsmittel Globaclean äußerlich abzuwischen sind und das Behältnis mit heißem Wasser zu spülen ist. Die Vorgabe stimmt weder mit RKI überein noch berücksichtigt sie die Herstellerangaben zum Zeitintervall, zum verwendeten Desinfektionsmittel etc. Eine weitere Verifikation ist nicht notwendig. An der Stelle können die Unterfragen 6.1a und 6.1.b mit o. a. Begründung mit „nein“ beantwortet werden.

Beispiel 2:
Die Verfahrensanweisung gibt vor, dass die Herstellerangaben zur Reinigung und Desinfektion jeweils an den Geräten aufzubewahren sind und die Durchführung gemäß dieser Angaben zu erfolgen hat. Die Reinigung und Desinfektion ist jeweils auf dem Reinigungs- und Desinfektionsplan zu dokumentieren. Die Vorgabe ist valide. Die Prüferin/der Prüfer muss an dieser Stelle verifizieren, d. h. Nachweisdokumente dazu einsehen.

Die Frage 6.1c ist unabhängig vom Ergebnis der Frage 6.1a und 6.1b zu bewerten.

Zu Unterfrage 6.1d: Zur Bewertung der Frage 6.1d werden immer alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter befragt, die beim Besuch des Prüfenden zufällig vor Ort angetroffen werden.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Die Frage ist entsprechend der Ausfüllanleitung immer mit einer Verknüpfung zur Ergebnisqualität zu prüfen:

Es ist „auch zu prüfen, ob die Versorgung der Personen nach den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention entspricht.“

Die Formulierung „der Personen“ bedeutet, dass bei allen in die Prüfung einbezogenen versorgten Personen überprüft werden muss, ob im Pflegedienst (d. h. bei den dort tätigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern und auch den für diese versorgten Personen zuständigen Leitungskräften oder Fachbereichsleitungen) die genannten Kriterien erfüllt sind.

Beispiel 1:
Die Prüferin/der Prüfer steigt mit dem Mitarbeitenden in den Dienstwagen ein, der mit Hundehaaren verunreinigt ist. Vor Ort gibt der Mitarbeitende der versorgten Person ohne vorherige Händedesinfektion die Hand.

Fazit: Die für die ambulante Pflege relevanten Empfehlung zur Händehygiene der Kommission für Krankenhaushygiene und Injektionsprävention des Robert Koch Institutes ist im Pflegedienst nicht nachweislich bekannt.

Beispiel 2:
In der Besuchssituation stellt die Gutachterin/der Gutachter einen stark verschmutzten Beatmungsschlauch fest. Auf Nachfrage bei der anwesenden Pflegefachkraft gibt diese an, dass der Wechsel alle 7 Tage geplant sei und damit am Folgetag der Prüfung erfolgen wird. „Die Kommission empfiehlt: Bei Beschädigungen oder sichtbarer Verschmutzungen einen sofortigen Wechsel der Beatmungsschläuche vorzunehmen.“

Fazit: Die für die ambulante Pflege relevanten Empfehlung zur Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie der Kommission für Krankenhaushygiene und Injektionsprävention des Robert Koch Institutes ist im Pflegedienst nicht nachweislich bekannt.

Beispiel 3:
Die Prüferin/der Prüfer beobachtet das offene endotracheale Absaugen der versorgten Person mit nicht sterilen Handschuhen. „Die Kommission empfiehlt: Beim offenen endotrachealen Absaugen sind sterile Katheter und sterile Handschuhe zu verwenden und anschließend an die einmalige Nutzung zu verwerfen.“

Fazit: Die für die ambulante Pflege relevante Empfehlung zur Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie der Kommission für Krankenhaushygiene und Injektionsprävention des Robert Koch Institutes ist im Pflegedienst nicht nachweislich bekannt.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Unter der Formulierung „die Mitarbeiter“ ist dieselbe Personengruppe wie unter 6.2 zu verstehen.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Hier sind analog zu 1.6 und 1.7 alle versorgten Personen aufzunehmen, unabhängig davon, ob der Vertrag am Prüftag ruht (Krankenhausaufenthalt, Urlaub, etc.).

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Die Frage bezieht sich auf „beatmete Personen“, nicht auf Ziffer 24 der HKP-Richtlinie. Erfüllt die unter 7.2.1 genannte, für die spezielle Krankenbeobachtung (Ziffer 24 der HKP-Richtlinien) verantwortliche Pflegefachkraft nicht über die dort genannten Anforderungen, ist ihr Stellenumfang hier nicht zu berücksichtigen.

Die QPR macht keine Angabe dazu, ob die Informationen zu 7.1.3 nach Angaben der Einrichtung zu erfassen sind oder mittels Erhebungen durch den Prüfer. Da nicht vorgegeben ist, dass hier ausschließlich die Angaben der Einrichtung erfasst werden, muss die/der Prüfende die Erhebung mit 7.2.1 abgleichen. Als Erläuterung ist unter 7.1.3 festgehalten: „Wenn die unter 7.2.1 genannte verantwortliche Pflegefachkraft die dort genannten Anforderungen erfüllt, ist der Stellenumfang dieser Person hier zu berücksichtigen.“ Das impliziert im Umkehrschluss, dass der Stellenumfang hier nicht zu berücksichtigen ist, wenn die unter 7.2.1 genannte verantwortliche Pflegefachkraft (das kann gem. Erläuterung zu 7.2.1 auch eine Fachbereichsleitung sein) die dort genannte Qualifikation nicht besitzt.

Geben die Einrichtungsvertretenden beispielsweise sieben Vollzeitstellen als Fachbereichsleitungen an und der Pflegedienst beschäftigt elf Mitarbeiter/-innen (Fachbereichsleitungen) auf diesen Vollzeitstellen, wovon nur vier Mitarbeiter/-innen auf dreieinhalb Vollzeitstellen die geforderte Qualifikation haben, muss in die Tabelle unter 7.1.3 „3,5“ eingetragen werden und im Freitext erläutert werden. Beispielsweise:

„Vom Pflegedienst werden elf Fachbereichsleitungen im Stellenumfang von sieben Vollzeitstellen benannt. Davon verfügen vier Fachbereichsleitungen im Stellenumfang von dreieinhalb Vollzeitstellen über die nach 7.2.1 geforderten Qualifikationen.“

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Ist die für die Versorgung von beatmungspflichtigen Personen verantwortliche Pflegefachkraft als Fachbereichsleitung in der Einrichtung tätig, muss diese Funktion (pflegerische Leitung für den Bereich der Versorgung von beatmungspflichtigen Personen) und die tatsächliche Ausübung der Tätigkeit nachvollziehbar sein.

Der Nachweis kann durch Dienstanweisung, Arbeitsvertrag, unterschriebene Stellenbeschreibung, Organigramm (hier mit Namen) o. ä. nachgewiesen werden. Kann die Einrichtung den Nachweis nicht erbringen oder ist erkennbar, dass die verantwortliche Pflegefachkraft die Leitungsaufgaben bezüglich der Versorgung von beatmungspflichtigen Personen trotz Benennung einer Fachbereichsleitung ausübt, ist die Frage in Bezug zur verantwortlichen Pflegefachkraft zu beantworten. Im Freitext muss dargestellt werden, dass eine Fachbereichsleitung angegeben wird, deren Funktion allerdings nicht nachvollziehbar ist.

Gibt die Einrichtung an, dass mehrere Fachbereichsleitungen die Funktion der für die Versorgung von beatmungspflichtigen Personen verantwortlichen Pflegefachkraft ausüben, dann kann eine JA-Bewertung der Unterpunkte zu 7.2.1 nur erfolgen, wenn ausnahmslos alle Fachbereichsleitungen die jeweiligen Anforderungen erfüllen. In diesem Fall ist eine weitere Begründung nicht erforderlich.

Bei Erstprüfungen sind alle Fachbereichsleitungen zu überprüfen. Bei Folgeprüfungen sind die Fachbereichsleitungen, die seit der letzten Prüfung neu hinzugekommen sind oder die Anforderungen das letzte Mal nicht erfüllt haben (Angabe der Einrichtung und letzte Mitteilung an die Kassen) zu überprüfen.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Bei Erstprüfungen sind alle Mitarbeiter/-innen zu überprüfen.

Bei Folgeprüfungen sind

• alle Mitarbeiter/-innen zu überprüfen, die bei den versorgten Personen der Stichprobe eingesetzt wurden (Maßgeblicher Zeitraum gemäß QPR ist der Zeitraum, der im Rahmen anderer Fragen geprüft wurde.)
• diejenigen Mitarbeiter/innen, die seit der letzten Prüfung neu hinzugekommen sind, d.h. ohne erkennbare ausreichende Berufserfahrung (Angabe der Einrichtung und letzte Mitteilung an die Kassen.)
• sowie alle Mitarbeiter/innen, die zwar schon länger als ein Jahr hauptberuflich im Pflegedienst beschäftigt sind, aber in den letzten 12 Monaten nicht durchgängig eigenverantwortlich in der fachpflegerischen Versorgung bei beatmeten versorgten Personen eingesetzt wurden.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Die genannten Anforderungen an die Zusatzqualifikation müssen nachvollziehbar sein, d. h. alle Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen für Pflegefachkräfte in der außerklinischen Beatmung mit mindestens 120 Zeitstunden, deren theoretische Inhalte sich erkennbar curricular an den Vorgaben für Fort- und Weiterbildungen von Fachgesellschaften orientieren, werden berücksichtigt (mindestens entsprechend der Rahmenempfehlungen § 132a Abs. 1 Ziffer 12.6 SGB V).

Die QPR macht keine weitergehenden Angaben zum konkreten zeitlichen Anteil der praktischen und theoretischen Inhalte. Laut QPR Teil 1a Ziffer 6 (6) sind die Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V Basis der Qualitätsprüfungen und dienen als Maßstab der Bewertung. Die Zusatzqualifikation muss demnach 40 Stunden Theorie und 80 Stunden Praxis enthalten. Der Nachweis der abschließenden Prüfung der Zusatzqualifikation durch eine Fachgesellschaft ist nicht erforderlich.

Vorgehensweise:

Es erfolgt zunächst die Überprüfung bei allen Mitarbeiter/-innen, welche bei den versorgten Personen der Stichprobe eingesetzt waren. Die Frage wird mit nein beantwortet, sobald ein/-e Mitarbeiter/-in die Anforderungen nicht erfüllt. Erfüllen alle Mitarbeiter/-innen die Anforderungen, wird die Überprüfung bei den übrigen relevanten Mitarbeiter/-innen fortgesetzt. Die Überprüfung kann beendet werden, sobald ein/-e Mitarbeiterin die Anforderungen nicht erfüllt.

Die Überprüfung sollte mit den Mitarbeiter/-innen begonnen werden, welche keine  Fachweiterbildung nach den Ziffern 1, 2 oder 4 haben. Dabei sollte die Reihenfolge sich an die Beschäftigungsdauer im Pflegedienst (kürzeste zuerst) orientieren. Ggf. haben die festgestellten Ergebnisse einen Einfluss auf die Bewertung der Prüffrage 1.9.

Die Anforderung an neu eingesetzte Mitarbeiter/innen, d. h. Mitarbeiter/innen die noch keine sechs Monate beschäftigt und/oder eigenverantwortlich in der fachpflegerischen Versorgung bei beatmeten versorgten Personen eingesetzt werden, sind nicht unter 7.2.4b sondern unter 7.2.4c zu prüfen und zu bewerten.

Redaktioneller Fehler in der QPR Teil 1a Ambulante Pflegedienste und QPR-HKP:

Laut den Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V, § 4 Abs. 13 hat der Pflegedienst für alle neu eingestellten sowie für alle bereits beschäftigten Pflegefachkräfte mit abgeschlossener dreijähriger Ausbildung, die nicht über eine Zusatzqualifikation verfügen, die Berufserfahrung (siehe Anforderungen Prüffrage 7.2.4b. Nr. 3 und 5) auf Anforderung entsprechend nachzuweisen. Sofern diese nicht gegeben ist, hat der Pflegedienst die betreffenden Pflegefachkräfte mit der Aufnahme der intensivpflegerischen Betreuung zur Zusatzqualifikation (nicht 7.2.3b sondern siehe 7.2.4b Nr. 6) anzumelden und deren Abschluss innerhalb von sechs Monaten nachzuweisen.

Redaktioneller Fehler in der QPR Teil 1a Ambulante Pflegedienste:

„T. n. z.“ ist anzukreuzen, wenn der Pflegedienst keine nichtbeatmeten Personen mit spezieller Krankenbeobachtung versorgt.“

Die Regelungen oder die Checkliste müssen alle genannten Aspekte, wie sie zur Checkliste beschrieben sind, erkennbar beinhalten. Wenn ein Aspekt fehlt, ist die Frage mit „nein“ zu bewerten.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Zu 7.3.2 a:

Es muss eine schriftliche Regelung vorliegen, die beinhaltet dass

• innerhalb der ersten zwei Wochen nach Übernahme und nach Aufenthalten im Krankenhaus/Beatmungszentrum mehrfach (mindestens zwei) Begleitungen im Rahmen von Pflegevisiten durch die PDL / Fachbereichsleitung erfolgen
• und dass im weiteren Verlauf Begleitungen der Mitarbeiter/-innen risikobezogen und individuell festgelegt werden.

Hierbei handelt es sich um eine Frage zur Struktur- und Prozessqualität. Eine Koppelung mit der Ergebnisqualität ist nicht vorhanden. Die Frage bezieht sich auf jede Übernahme einer Person mit spezieller Krankenbeobachtung und deren grundsätzliche Regelung sowie die Verifikation der Umsetzung der Regelung anhand von zwei versorgten Personen in den letzten zwölf Monaten vor der Prüfung.

Bei der Formulierung „weiterer Verlauf“ handelt sich um eine ähnliche oder dieselbe Formulierung wie auch in einigen Expertenstandards. D. h. es muss eine schriftliche Regelung vorliegen, die beinhaltet, dass im weiteren Verlauf Begleitungen der Mitarbeiter/-innen risikobezogen und individuell festgelegt werden.

Zu 7.3.2 b:

Die Formulierung "... der Mitarbeiter ..." ist nicht so zu interpretieren, dass alle Mitarbeitenden gemeint sind. Es ist ausreichend, dass bei den zwei versorgten Personen, die gemäß Erläuterung zu 7.3.2b zur Prüfung der Umsetzung der Regelung herangezogen werden, mehrere (d. h. mindestens zwei) Pflegevisiten durch die verantwortliche Pflegefachkraft/Fachbereichsleitung durchgeführt wurden.

(Rückmeldung des MDS, November 2019)

Textbaustein bei spezieller Krankenbeobachtung:

Wenn die Genehmigung der Krankenkasse vorliegt:

• Die Genehmigung der Krankenkasse vom xx.xx.20xx über Leistungen der speziellen Krankenbeobachtung gemäß Ziffer 24 HKP-Richtlinie zur ärztlichen Verordnung vom xx.xx.20xx für den Zeitraum vom xx.xx.20xxbis xx.xx.20xx liegt vor.
• Gemäß HKP-Richtlinie umfasst die Ziffer 24 (Krankenbeobachtung, spezielle) die kontinuierliche Beobachtung und Intervention mit den notwendigen medizinisch-pflegerischen Maßnahmen, die Dokumentation der Vitalfunktionen, einschließlich aller in diesem Zeitraum anfallenden pflegerischen Maßnahmen.

Wenn die Genehmigung der Krankenkasse noch nicht vorliegt:

• Die Genehmigung der Krankenkasse über Leistungen der speziellen Krankenbeobachtung gemäß Ziffer 24 HKP-Richtlinie zur ärztlichen Verordnung vom xx.xx.20xx für den Zeitraum vom xx.xx.20xx bis xx.xx.20xx liegt nach Angaben der Einrichtung noch nicht vor.
• Gemäß HKP-Richtlinie umfasst die Ziffer 24 (Krankenbeobachtung, spezielle) die kontinuierliche Beobachtung und Intervention mit den notwendigen medizinisch-pflegerischen Maßnahmen, die Dokumentation der Vitalfunktionen, einschließlich aller in diesem Zeitraum anfallenden pflegerischen Maßnahmen.

Bei der pflegefachlichen Beurteilung der Leistungen nach Ziffer 24 geht es grundsätzlich nicht um die Frage, ob die Leistungen stundenmäßig erbracht werden, sondern darum, ob die definierten Inhalte incl. der notwendigen medizinisch-pflegerischen Inhalte einschließlich aller in diesem Zeitraum anfallenden pflegerischen Maßnahmen erbracht werden.

Bei der Prüfung der Abrechnung der erbrachten Leistungen geht es neben der Frage, ob die notwendigen medizinisch-pflegerischen Maßnahmen erbracht wurden, die Vitalwerte dokumentiert wurden und alle im Zeitraum anfallenden pflegerischen Maßnahmen erbracht wurden, auch um die Frage, ob die in Rechnung gestellten Stunden erbracht wurden.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Einwilligungserklärungen sind für jede versorgte Person, die einbezogen werden soll, einzuholen. Jeder versorgten Person ist dabei durch die Prüferin/den Prüfer eine Kopie der Einverständniserklärung anzubieten.

Schiedsstellentscheidung vom 09.12.2015 zur neuen PTVA/PTVS.
Die Einbeziehung eines Pflegebedürftigen, der nicht selbst einwilligungsfähig ist und der einen dazu Berechtigten hat, kann ausnahmsweise mit mündlicher Einwilligung, wenn folgende Punkte erfüllt sind, in die Prüfung einbezogen werden.

• Prüfung muss unangemeldet sein
• der Berechtigte/Bevollmächtigte/Betreuer ist nicht am Ort der Prüfung anwesend
• Textform ist rechtzeitig nicht möglich

andernfalls wird die Durchführung der Prüfung erschwert

Die entsprechende Begründung muss im Freitext unter 7.2 mit Bezug zu 7.2.l dokumentiert werden.

(05.05.2017)

Ein Gespräch sollte grundsätzlich als sinnvoll bewertet werden, wenn mindestens eine Zufriedenheitsfrage „sinnvoll“ beantwortet wird. Die kognitiven und damit auch kommunikativen Einschränkungen müssen im Personenbogen dann explizit beschrieben werden.

(Ergebnis der Teamleitersitzung vom 22.06.2018)

Um eine genaue Zuordnung zu verhindern, muss statt identifizierbarer Bezeichnungen, wie „Ehemann, Ehefrau, Lebenspartner oder Tochter (wenn es nur eine gibt) etc. von "Angehörigen" gesprochen werden.

(05.05.2017)

Eine Bewertung behandlungspflegerischer Tätigkeiten in der ambulanten Versorgung erfolgt nur dann, wenn eine Verordnung zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V vorliegt.
Bei einer Erstverordnung ist das Vorliegen der Verordnung zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V ausreichend. Hier muss der Leistungserbringer  die verordneten Leistungen bis zur Genehmigung erbringen, die Kostendeckung durch die Krankenkasse ist solange sichergestellt.
 

Die Frage 9.1/10.8 „Aktive Kommunikation mit dem Arzt“ ist  ggf. auch jenseits einer bereits verordneten und durchgeführten behandlungspflegerischen Maßnahme zu bewerten.

Siehe hierzu FAQ ambulant Zu Frage 9.1/10.8  Aktive Kommunikation mit dem Arzt

(SEG 2, konzertierte Hilfetexte Branchenlösung ambulant, Stand 24.04.2018)

Für eine Bewertung der Prüffrage muss sowohl ein konkreter behandlungspflegerischer Bedarf als auch die Notwendigkeit der Kommunikation bestehen. Kommuniziert der Pflegebedürftige selbständig mit seinem behandelnden Arzt, z. B. im Zusammenhang mit seinem Medikamentenmanagement, ohne dass hierzu eine behandlungspflegerische Leistung verordnet und durch den Pflegedienst erbracht wird, ist die Prüffrage nicht zu bewerten und entsprechend der Ausfüllanleitung mit „t. n. z.“ zu schlüsseln und kann nicht mit „ja“ beantwortet werden.

Ein behandlungspflegerischer Bedarf kann sich auch jenseits einer bereits verordneten und durchgeführten behandlungspflegerischen Maßnahme ergeben und im Sinne einer adäquaten Versorgung des Pflegebedürftigen eine Kommunikation mit dem behandelnden Arzt notwendig machen.

Informiert der Pflegedienst bei einem akuten behandlungspflegerischen Bedarf, welcher aber in keinem direkten Zusammenhang mit der verordneten und durch den Pflegedienst erbrachten Leistung steht – beispielsweise die Medikamentengabe – nachvollziehbar  die/den behandelnden Ärztin/Arzt, ist die Prüffrage mit „ja“ zu bewerten und kann nicht mit „t. n. z.“ geschlüsselt werden.

(SEG 2, konzertierte Hilfetexte Branchenlösung ambulant, Stand 24.04.2018)
 

Das solitäre Richten der Medikamente (ohne Medikamentengabe) wird bei dieser Prüffrage nicht bewertet.

(Ergebnis Gremiensitzung 09.01.2019)

Bei vorliegender Verordnung zur Medikamentengabe und festgestellten Stellfehlern, muss im Detail dargestellt werden, um welchen Fehler es sich handelt. Medikamentennahme, Dosierung, tageszeitliche Zuordnung usw.

(05.05.2017)

Die Frage wird bewertet, wenn der Pflegedienst die Injektion nur richtet und nicht die Injektion durchführt. Grundlage der Bewertung ist die HKP Richtlinie.

(SEG 2, konzertierte Hilfetexte Branchenlösung ambulant, Stand 24.04.2018)

Bei akuten oder chronischen Schmerzen ist eine gutachterliche Schmerzeinschätzung vorzunehmen. Die Beschreibung muss Angaben zur Lokalisation und zur Schmerzsituation in der Besuchssituation enthalten.

Nimmt die versorgte Person Schmerzmedikamente ein, so werden diese ebenfalls unter dieser Prüffrage aufgeführt.

(Ergebnis der Teamleitersitzung vom 22.06.2018)

Die Frage ist dann zu bewerten, wenn eine Verordnung "Medikamentengabe" vorliegt und Schmerzmedikamente verabreicht werden.

Eine Wunde, die nach 8 Wochen nicht abgeheilt ist, wird als chronisch bezeichnet. Unabhängig von dieser zeitlich orientierten Definition, gibt es Wunden, die von Beginn an als chronisch anzusehen sind, da Ihre Behandlung eine Therapie der weiterhin bestehenden Ursache erfordert. Hierzu gehören beispielsweise das diabetische Fußulkus, Wunden bei pAVK, Ulcus cruris venosum oder Dekubitus. (Standards des ICW e. V. für die Diagnostik und Therapie chronischer Wunden (WundManagement 2017; 2: 81–86)

(SEG 2, konzertierte Hilfetexte Branchenlösung ambulant, Stand 24.04.2018)

Die Prüffrage ist nur bei zusätzlich einbezogenen versorgten Personen zu beantworten. Anderenfalls wird der Sachverhalt unter der Prüffrage 15.6 bewertet.

Die Prüffrage zielt darauf, ob in einer konkreten Situation pflegefachliches Handeln erforderlich war, wie zum Beispiel eine Krankenbeobachtung oder Verlaufskontrollen. (Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits 2016)

Die Prüffrage ist nur bei zusätzlich einbezogenen versorgten Personen zu beantworten. Anderenfalls wird der Sachverhalt unter der Prüffrage 15.7 bewertet.

Es sind alle akuten Ereignisse der mindestens letzten vier Wochen zu prüfen. Die Bewertung erfolgt analog der Vorgehensweise zur Prüffrage 15.7.

Die Prüffrage ist nur bei zusätzlich einbezogenen versorgten Personen zu beantworten.

Hier ist auch die Genehmigung der Leistung zu berücksichtigen. Sollten Differenzen zwischen Vertraglichen Vereinbarungen und Genehmigung bestehen, ist die Genehmigung ausschlaggebend. Der Sachverhalt ist auch bei einer „ja“-Bewertung im Freitext darzustellen.

Die Darstellung muss so ausführlich erfolgen, dass das Dokument zur vertraglichen Vereinbarung eindeutig identifiziert werden kann, der Sachverhalt für externe Leser/-innen nachvollziehbar ist und die Bewertung nachvollziehbar ist.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Die Frage betrifft alle Pflegefachkräfte, die bei der versorgten Person tätig sind. Gemäß QPR ist mindestens ein Zeitraum von vier Wochen rückwirkend zu betrachten und nur in Ausnahmefällen ein Zeitraum von mehr als sechs Monaten.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Hier liegt der Fokus auf „Hinweisen“. Zur „nein“-Bewertung der Frage reicht die Benennung des Hinweises auf eine klinische Verbesserung und die Dokumentation, dass nicht entsprechend gehandelt wurde aus (unter Angabe der fehlenden Handlung).

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

„t. n. z.“ darf hier nicht angekreuzt werden (redaktioneller Fehler in der QPR).

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Siebter Spiegelstrich (Überprüfung und Dokumentation der Einsatz- und Ersatzgeräte auf Funktion und Richtigkeit der aktuellen Beatmungsparameter):

Es ist zu prüfen, ob zu den aktuell am Beatmungsgerät (inklusive Ersatzgerät) eingestellten Parametern eine ärztliche Verordnung vorliegt (Hausarzt, Krankenhaus o. a.).

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Zweiter Spiegelstrich (externer Akku für ein Beatmungsgerät):

Falls kein externer Akku vorhanden ist, ist zu prüfen, ob ggf. ein interner Akku im Gerät vorhanden ist, der die gleichen Bedingungen erfüllt.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Zweiter Spiegelstrich (- ob die Sauerstoffverabreichung – auch bei Bedarfsmedikation – der ärztlichen Anordnung entspricht):

Gemäß der Leitlinien zur Langzeit-Sauerstofftherapie wird eine Sauerstoffbefeuchtung bei Sauerstoffapplikationen ab zwei Liter pro Minute empfohlen. Erfolgt dies nicht, ist die Frage mit „nein“ zu bewerten, da die Sauerstoffbefeuchtung in der Durchführungsverantwortung der Pflegefachkraft liegt und nicht explizit durch den Arzt in der Verordnung vermerkt werden muss. Die Sauerstoffbefeuchtung ab zwei Liter pro Minute ist nur erforderlich, wenn die Sauerstoffversorgung direkt erfolgt.

Beim Einsatz einer „feuchten Nase“ (HME-Filter zur Atemgasklimatisierung) ist in der Regel eine Sauerstoffbefeuchtung nicht zwingend erforderlich, die Herstellerangaben sind zu beachten.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Die Frage bezieht sich auf alle Alarme und Notfallsituationen (z. B. Sturz), nicht nur auf Alarme von Beatmungsgeräten.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

erster Spiegelstrich (das Absaugen erfolgt unter Beachtung der hygienischen Kautelen atraumatisch)

Atraumatisch heißt nicht zwingend, dass mit einem atraumatischen Absaugkatheter abgesaugt wird, sondern dass das Absaugen nach atraumatischen Kriterien erfolgt. Der atraumatische Katheter ist nicht in der S2-Leitlinie erwähnt.

Hier müssen auch die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut berücksichtigt werden. Die Kommission stellt fest, dass „Zur Vermeidung einer zusätzlichen Umgebungskontamination und Exposition des Personals beim Absaugen . . . bevorzugt geschlossene Absaugsysteme einzusetzen [sind], wenn die Patienten in den Atemwegen mit multiresistenten Erregern (MRE) kolonisiert sind oder eine Atemwegsinfektion mit MRE aufweisen“.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Die Verwendung eines Inhalationsgerätes ist nach der Medizinprodukte-Betreiberverordnung einweisungspflichtig. Ist das Inhalationsgerät Bestandteil des Beatmungsgerätes, ist es nach der Medizinprodukte-Betreiberverordnung Anlage 1 nach bestimmten Kriterien einweisungspflichtig. Ist es ein separates Inhalationsgerät, ist nicht vorgeschrieben, wer einweist, es muss aber eingewiesen werden.

(Ergebnisse der Arbeitsgruppe Intensivpflege, Stand Dezember 2018)

Es muss dargestellt werden, ob der Pflegebedürftige mit Kompressionsstrümpfen angekleidet angetroffen wurde.

(05.05.2017)

Die Beschreibung, ob die versorgte Person mit Kompressionsstrümpfen angekleidet angetroffen wurde, ist an dieser Stelle nicht mehr erforderlich.

(Sollte die Frage 9.32 negativ bewertet werden, erfolgt die Beschreibung, ob die versorgte Person mit Kompressionsstrümpfen angekleidet angetroffen wurde unter der Frage 9.32.)

(März 2024)

Muss bei „Ja“ Bewertung vollständig bearbeitet werden.

(05.05.2017)

Die fachliche Bewertung der Qualität der erbrachten Leistungen zur Mobilität erfolgt auf der Basis der vertraglich vereinbarten Leistungen zur Mobilität zwischen dem Pflegebedürftigen und dem Pflegedienst, unabhängige davon, ob ein eigenständiger Leistungskomplex „Mobilität“ existiert oder die Leistungen der Mobilität im Rahmen anderer vereinbarter Leistungen bzw. Leistungskomplexe der körperbezogenen Pflege erbracht werden. (Niederschrift Sitzung des Begleitgremiums Ri-QS QP 2016)

(SEG 2, konzertierte Hilfetexte Branchenlösung ambulant, Stand 24.04.2018)

Für eine Bewertung der Prüffrage muss sowohl eine Beratung erforderlich als auch möglich sein. Nicht bewertet werden kann die Prüffrage, wenn z. B. die an der Pflege beteiligten Personen kognitiv eingeschränkt sind. Darüber hinaus geht es stets immer um den individuellen auf die Gegebenheiten der Pflegesituation bezogenen Beratungsbedarf. Grundlage für eine entsprechende Bewertung der Prüffrage ist die Inaugenscheinnahme des pflegebedürftigen Menschen. Der zu betrachtende  Zeitraum ist abhängig von der jeweiligen Fallkonstellation. (Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits 2017)

(SEG 2, konzertierte Hilfetexte Branchenlösung ambulant, Stand 24.04.2018)

Bei Nein-Bewertungen müssen durch den Prüfer die notwendigen Beratungsinhalte dargestellt werden. Beratungsinhalte können in Form von schriftlichen Nachweisen des Pflegedienstes nachgewiesen werden. Erkennbar müssen der Zeitpunkt der Beratung, die Beratungsinhalte und die evtl. Ablehnung der Empfehlung des Pflegedienstes durch den Pflegebedürftigen sein. Wurde Punkt 11.4  mit „NEIN“ beantwortet ist Punkt 11.5 mit t.n.z.  zu werten.

Für eine Bewertung der Prüffrage muss sowohl eine Beratung erforderlich als auch möglich sein. Nicht bewertet werden kann die Prüffrage, wenn z. B. die an der Pflege beteiligten Personen kognitiv eingeschränkt sind. Darüber hinaus geht es stets immer um den individuellen auf die Gegebenheiten der Pflegesituation bezogenen Beratungsbedarf. Grundlage für eine entsprechende Bewertung der Prüffrage ist die Inaugenscheinnahme des pflegebedürftigen Menschen. Der zu betrachtende  Zeitraum ist abhängig von der jeweiligen Fallkonstellation. (Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits 2017)

(SEG 2, konzertierte Hilfetexte Branchenlösung ambulant, Stand 24.04.2018)

Bei Nein-Bewertungen müssen durch den Prüfer die notwendigen Beratungsinhalte dargestellt werden. Beratungsinhalte können in Form von schriftlichen Nachweisen des Pflegedienstes nachgewiesen werden. Erkennbar müssen der Zeitpunkt der Beratung, die Beratungsinhalte und die evtl. Ablehnung der Empfehlung des Pflegedienstes durch den Pflegebedürftigen sein. Wurde Punkt 11.6 mit „NEIN“ beantwortet ist Punkt 11.7 mit t.n.z.  zu werten.

(05.05.2017)
 

Hier ist in jedem Fall Stellung zu nehmen, ob der pflegebedürftige Mensch aus fachlicher Sicht ein Dekubitusrisiko hat. Das Einschätzungsergebnis des Pflegediensts muss stets durch den Prüfer validiert werden. Auch die Tatsache, dass der Pflegedienst für die Einschätzung des Dekubitusrisikos ein standardisiertes Assessmentinstrument  (z. B. Braden-Skala) heranzieht, heißt nicht automatisch, dass keine individuelle Einschätzung stattgefunden hat. Bei der Bewertung ist stets die Aktualität der Risikoeinschätzung durch die Pflegeeinrichtung Grundlage der Bewertung sein. Bei einer Veränderung des Mobilitätsstatus des pflegebedürftigen Menschen oder bei festgestellten Druckstellen, z. B. durch eine angelegte Orthese am unteren Wadenbereich, kann die Frage nur mit "ja" bewertet werden. "t.n.z." ist zu schlüsseln, wenn kein Risiko erkennbar vorliegt. Das individuelle Risiko muss in jedem Falle durch den Pflegedienst schriftlich erfasst sein. Eine mündliche Angabe ersetzt nicht die schriftliche Dokumentation. (Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits 2016 + 2017)

(SEG 2, konzertierte Hilfetexte Branchenlösung ambulant, Stand 24.04.2018)

Die Pflegeeinrichtung muss bei der vereinbarten Leistung Grundpflege und vorhandenem Dekubitusrisiko erkennbar darstellen, dass eine Überprüfung des Risikos durchgeführt und eine Aussage zum individuell vorhandenen (gefährdete Bereiche müssen benannt sein) oder nicht vorhanden Risiko getroffen wurde. Es müssen individuelle Angaben zum festgestellten Risiko nachzuvollziehen sein.
 

(05.05.2017)

Diese Frage trifft auch zu, wenn Leistungen zum Essen und Trinken vereinbart wurden. Beispielsweise Kochen, Einkaufen.

(05.05.2017)

Für eine Bewertung der Prüffrage muss sowohl eine Beratung erforderlich als auch möglich sein. Nicht bewertet werden kann die Prüffrage, wenn z. B. die an der Pflege beteiligten Personen kognitiv eingeschränkt sind. Darüber hinaus geht es stets immer um den individuellen auf die Gegebenheiten der Pflegesituation bezogenen Beratungsbedarf. Grundlage für eine entsprechende Bewertung der Prüffrage ist die Inaugenscheinnahme des pflegebedürftigen Menschen. Der zu betrachtende  Zeitraum ist abhängig von der jeweiligen Fallkonstellation. (Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits 2017)

(SEG 2, konzertierte Hilfetexte Branchenlösung ambulant, Stand 24.04.2018)

Entsprechend der Prüffrage bedeutet "vereinbarte Leistungen nachvollziehbar durchgeführt", dass in der Pflegedokumentation hinterlegt sein muss, welche Leistungen (Inhalt der Leistungen) im Pflegeprozess ausgehandelt worden sind. Das Handzeichen "Inkontinenzversorgung" oder die Nennung des entsprechenden Leistungskomplexes allein reicht nicht aus. Der Detailierungsgrad der Beschreibung der vereinbarten Maßnahmen muss in Abhängigkeit zu der individuellen Pflegesituation betrachtet werden. Bei einem mobilen pflegebedürftigen Menschen, der aufgrund von kognitiven Beeinträchtigungen Unterstützung bei der Inkontinenzversorgung benötigt (Hilfe bei Wechsel des Inkontinenzmaterials und beim Richten der Bekleidung) und bei dem mehrere unterschiedliche Inkontinenzmaterialen verwendet wer-den, reicht die Beschreibung des Pflegedienstes „Intimpflege, Inkontinenzmaterial anlegen“ nicht aus, um die Prüffrage mit „ja“ zu beantworten. Hingegen wäre bei einem bettlägerigen pflegebedürftigen Menschen, der mit einem Blasenkatheter sowie mit einer Inkontinenzmaterialart versorgt ist, dieselbe Formulierung des Pflegedienstes ausreichend, um die Prüffrage mit „ja“ zu beantworten. (Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits 2016)

(SEG 2, konzertierte Hilfetexte Branchenlösung ambulant, Stand 24.04.2018)

Für eine Bewertung der Prüffrage muss sowohl eine Beratung erforderlich als auch möglich sein. Nicht bewertet werden kann die Prüffrage, wenn z. B. die an der Pflege beteiligten Personen kognitiv eingeschränkt sind. Darüber hinaus geht es stets immer um den individuellen auf die Gegebenheiten der Pflegesituation bezogenen Beratungsbedarf. Grundlage für eine entsprechende Bewertung der Prüffrage ist die Inaugenscheinnahme des pflegebedürftigen Menschen. Der zu betrachtende  Zeitraum ist abhängig von der jeweiligen Fallkonstellation. (Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits 2017)

(SEG 2, konzertierte Hilfetexte Branchenlösung ambulant, Stand 24.04.2018)

Es muss nachvollziehbar sein, warum hier t.n.z. steht. Bitte die Begründung unter 14.2 einfügen, z. B. "Die nachfolgende Frage 14.3 "Werden Pfl.....?" trifft hier nicht zu da der Sohn Vorsitzender der Deutschen Alzheimer Gesellschaft ist/ die Ehefrau in der Selbsthilfegruppe xy organisiert ist und dort bereits ausreichend beraten wurde / bereits im langjährigen Verlauf der Erkrankung erschöpfend beraten wurde/ die Angehörigen abgelehnt haben ..."

(05.05.2017)

Die Bewertung der Körperpflege erfolgt orientiert an den Gegebenheiten des Pflegebedürftigen. Bei vollständig orientierten Pflegebedürftigen ist eine positive Bewertung durchzuführen, wenn sich die Pflegebedürftigen positiv über die Leistungserbringung äußern, Wünsche beschrieben wurden oder ein Hinweis auf nicht vorliegende Wünsche vorhanden ist.

(05.05.2017)

Die Steuerung des Pflegeprozess darf nur durch eine Pflegefachkraft erfolgen und ist die einzige Tätigkeit, die per Gesetz der Pflegefachkraft zugeordnet ist. Negativbewertung deshalb immer dann, wenn die Pflegeprozesssteuerung  nicht durch Pflegefachkräfte nachzuvollziehen ist. Fehlende Pflegeplanungen sind hier nicht relevant.

Die Überprüfung bezieht sich auf alle durchgeführten Leistungen (SGB XI und SGB V). Die durchgeführte Tätigkeit wird mit der Ausbildung/Weiterbildung des ausführenden Mitarbeitenden abgeglichen (Fortbildungsnachweise, Kenntnisstand, fachliche Überprüfung der materiellen Qualifikation der Hilfskräfte bei Einarbeitung, Anleitung, Mitarbeiterhospitation etc.).

Die Genehmigung der abrechenbaren Leistungserbringung gemäß SGB V ist hier nicht relevant.

Die Prüffrage zielt darauf ob in einer konkreten Situation pflegefachliches Handeln erforderlich war, wie zum Beispiel eine Krankenbeobachtung oder Verlaufskontrollen.  (Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits 2015)

Das Ereignis muss von den Prüfenden immer beschrieben werden. Negative Bewertungen erfolgen dann, wenn das Handeln aufgrund des geschilderten Ereignisses nicht nachvollziehbar ist. Die Prüfenden müssen darstellen, was aus fachlicher Sicht erforderlich gewesen wäre,  z. B. die versorgte Person hatte zwei Tage Fieber. Was wurde unterlassen? Bei Angaben der begleitenden Mitarbeitenden zur Situation muss immer dargestellt werden, wer was gesagt hat. (Zitieren). Der ggf. fehlende Pflegebericht wird mit dieser Frage nicht bewertet.

"t. n. z." ist anzugeben, wenn keine akuten Ereignisse vorkamen.

Bei einer "JA"-Bewertung muss der Sachverhalt beschrieben werden, damit die/der Leser/-in die Bewertung nachvollziehen kann.

Es sind alle akuten Ereignisse der mindestens letzten vier Wochen zu prüfen.

Was ist eine Abrechnungsprüfung?

Die Abrechnungsprüfung findet ausschließlich im Rahmen der abrechnungs- und vergütungsrelevanten Verträge der Pflege- und der Krankenkassen mit dem jeweiligen ambulanten Pflegedienst statt.
Die Prüfung bezieht sich ausschließlich auf in Rechnung gestellte Leistungen.

Wie ist die Abrechnungsprüfung im Erhebungsbogen aufgebaut?

Die Abrechnungsprüfung wird im Personenbogen im Kapitel 16 erfasst. Aufgeteilt ist sie in die Bereiche SGB XI und SGB V.

Abrechnungsprüfung von Leistungen nach dem SGB XI

    Körperbezogene Pflegemaßnahmen
    Betreuungsleistungen
    Hilfen bei der Haushaltsführung

Abrechnungsprüfung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach dem SGB V

    Grundpflege
    Hauswirtschaft
    Behandlungspflege

Wie sind die Fragen aufgebaut?

Die grundsätzliche Prüflogik ist jeweils identisch.

Drei Informationsfragen:

    Angabe des geprüften Zeitraumes
    Angabe der Leistungen, die für den geprüften Zeitraum in Rechnung gestellt wurden
    Angabe der für den geprüften Abrechnungszeitraum vereinbarten Leistungen

Zwei Bewertungsfragen

Kann nachvollzogen werden, dass die in Rechnung gestellten Leistungen im geprüften Abrechnungszeitraum erbracht worden sind?
Kann nachvollzogen werden, dass die erbrachten Leistungen im geprüften Abrechnungszeitraum vertragskonform (und gemäß den HKP-Richtlinien*) in Rechnung gestellt worden sind (und erforderlich waren*)? (* ausschließlich SGB V)?

Allgemeines:
Erfolgt die Abrechnungsprüfung auch bei Wiederholungsprüfungen?

Nach Ziffer 6 Absatz 2 der QPR sind die personenbezogenen Mindestangaben (mit Ausnahme der Befragung der Pflegebedürftigen) vollständig zu prüfen. Das umfasst auch die Abrechnungsprüfung.

Allgemeines:
Wie ist damit umzugehen, wenn Versicherte zwar grundsätzlich in die Prüfung einwilligen, jedoch keine Einwilligung für die Abrechnungsprüfung erteilen?

Nach Möglichkeiten sollten nur Versicherte in die Prüfung einbezogen werden, die eine vollständige Einwilligung erteilen.

Kapitel 16 gesamt
Wie ist damit umzugehen, wenn Pflegedienste abrechnungsrelevante Unterlagen vorsätzlich nicht vorlegen?

Pflegedienste haben eine Mitwirkungspflicht bei Qualitätsprüfungen. Dazu gehört auch die Bereitstellung von für die Prüfung relevanten Unterlagen. Bei der Abrechnungsprüfung werden in Rechnung gestellte Leistungen geprüft. Leistungen, für die noch keine Rechnung erstellt worden ist, werden nicht in die Abrechnungsprüfung einbezogen (z.B. Qualitätsprüfung am 20.11.2016, Rechnungsstellung erfolgt jeweils für einen vollständigen Monat zum Ende des Monats, die vom 01.-20.11.2016 erbrachten Leistungen werden nicht in die Prüfung einbezogen). Wird eine Qualitätsprüfung zum Anfang eines Monats durchgeführt (z.B. 02.11.2016), kann es plausibel sein, dass für den vorausgegangen Monat Oktober noch keine Rechnungen im Pflegedienst vorliegen. Dann sind andere Zeiträume in die Prüfung einzubeziehen. Weigert sich ein Pflegedienst grundsätzlich, Rechnungen zur Verfügung zu stellen, so können die Bewertungsfragen mit „nein“ beantwortet werden. Bei den Antwortoptionen sollte dann „Sonstiges“ angegeben werden. Es muss im Freitext erläutert werden, dass der Pflegedienst die Rechnung nicht vorgelegt hat und es daher nicht nachvollziehbar war, dass die Leistungen (vertragskonform) erbracht worden sind.

Sind bei festgestellten Defiziten bei der Abrechnungsprüfung „Empfehlungen“ im Prüfbericht zu geben?

Bei den Prüffragen anderer Kapitel in den Erhebungsbögen zur Prüfung der Qualität sind in der Regel bei Bewertungsfragen die Antwortoptionen „E“ für Empfehlung enthalten. Bei fachlichen Qualitätsdefiziten sind diese Kästchen anzukreuzen und es sind Empfehlungen zur Beseitigung der Qualitätsdefizite im Prüfbericht anzugeben.

Im Kapitel 16 „Abrechnungsprüfung“ sind bei den Prüffragen keine Ankreuzoptionen „E“ (für Empfehlung) enthalten. Nach Abstimmung mit dem GKV-SV sind zu den Bewertungsfragen der Abrechnungsprüfung auch keine Empfehlungen abzugeben.

Sonderfall: Es werden keine Rechnungen vorgelegt, obwohl die Einrichtung abgerechnet hat

In der QPR ist hinterlegt:

Liegen die entsprechenden Unterlagen nicht vor, ist die Abrechnungsprüfung dennoch so weit als möglich durchzuführen.

Im Prüfbericht ist zu vermerken, welche Gründe hierfür vorlagen. Die Feststellungen zur Abrechnungsprüfung sind in Kapitel 16 des Erhebungsbogens nach Anlage 1 zu Teil 1 der QPR zu treffen. Der Erhebungsbogen ist auf der Grundlage der Ausfüllanleitung nach Anlage 2 zu Teil 1 der QPR auszufüllen. Bei Auffälligkeiten in der Abrechnung werden Kopien der relevanten Unterlagen angefertigt.

16.1.3 darf nicht "Keine" geklickt werden, es wurden ja Leistungen abgerechnet, es liegen lediglich
keine Rechnungen vor. Das muss in den Freitext: "Rechnungen werden nicht zur Verfügung gestellt weil … [die Gründe sind darzustellen]".

In 16.1.2 wird auf 12 Monate geklickt, im geprüften Abrechnungszeitraum der letzte Tag des
Vormonats ausgewählt und im Freitext dokumentiert dass für die gesamten 12 zurückliegenden
Monate keine Rechnung vorliegt.

In 16.1.4 wird der Text aus 16.1.3 übernommen, falls nicht erkennbar ist, welche Leistungen vereinbart sind sollte aus dem Pflegevertrag oder der Pflegedokumentation oder den Leistungsnachweisen hervorgehen, welche Leistungen vereinbart wurden. Diese sind zu beschreiben.
z.B.: Laut Pflegedokumentation wurde folgende Leistung vereinbart: „Morgens Hilfe beim Gang zur Toilette, Hilfe beim Hinsetzen und Aufstehen von Toilette, eigenständige Intimhygiene.“ Laut Leitungsnachweisen wurde folgende Leistung erbracht: „LK 03“

16.1.5 und 16.1.6 wird mit "nein" geklickt und unter Sonstige der Text aus 16.1.3 wiederholt.

Mit den Betreuungsmaßnahmen, der Hauswirtschaft und der Behandlungspflege ist gleichermaßen zu verfahren, es sei denn es ist nachvollziehbar, dass keine dieser Leistungen abgerechnet wurde. Bei der Behandlungspflege die Leistungen anklicken, die der VO, der Genehmigung oder der Doku entnommen werden können.

(21.09.2017)
 

Hier werden nur die Namen der Leistungskomplexe dargestellt, nicht der Umfang:

Beispiel:
LK 01, LK 02, LK 15

Werden 3 Monate oder mehr gewählt, und unterscheiden sich die Leistungen in den jeweiligen Monaten muss als Überschrift der Monat aufgeführt sein:

Beispiel:
Juni 2017:LK 01, LK 04
Juli 2017: LK19

(21.09.2017)

Darstellung der Leistungskomplexe wie unter 16.1.3

(21.09.2017)

Die Frage kann bei Privatversicherten nicht beantwortet werden, weil in der Regel keine Verträge vorliegen.

Der Begriff „Vertragskonformität“ meint den Vertrag mit der Kasse und nicht den Vertrag mit dem Pflegebedürftigen.

Wichtig!
Immer die Vergütungsvereinbarung gemäß § 89 SGBXI vorlegen lassen.
Hier ist beispielsweise die Regelung zu den Hausbesuchspauschalen bei Wohngruppen (ggf. nur reduziert abrechenbar).

Der Grund „Qualifikationsanforderungen unterlaufen“ kann in NRW grundsätzlich nicht angekreuzt werden, da in der Regel bei SGB XI Leistungen keine Qualifikationsanforderungen gestellt werden.

Inwieweit können bei der Abrechnungsprüfung Betreuungsmaßnahmen in die Prüfung einbezogen werden?

Auf der Grundlage des zum 01.01.2017 geltenden Leistungsrechtes können nach § 36 SGB XI pflegerische Betreuungsmaßnahmen gleichrangig neben körperbezogenen Pflegemaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistungen erbracht werden. Die Erbringung dieser Leistungen kann bei der Abrechnungsprüfung bewertet werden.

Nach § 45a SGB XI kann der ambulante Sachleistungsbetrag im Umfang von bis zu 40 % des Sachleistungsanspruches nach § 36 SGB XI umgewandelt werden und als Erstattung von Aufwendungen für Leistungen der nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet werden. Bei diesen Leistungen handelt es sich um Erstattungsleistungen. Diese Leistungen werden von nach Landesrecht zugelassenen Einrichtungen und Kräften erbracht. Die Abrechnungsprüfung erstreckt sich auf die Abrechnung von Sachleistungen, Erstattungsleistungen fallen nicht in die Abrechnungsprüfung.

Nach § 45b SGB XI erhalten Versicherte einen Entlastungsbetrag in Höhe von 125 €. Dieser Erstattungsbetrag kann nach § 45b Abs. 1 Ziffer 3 SGB XI auch für Leistungen im Sinne des § 36 SGB XI verwendet werden. Es handelt sich um eine Erstattungsleistung. Die Abrechnungsprüfung erstreckt sich auf die Abrechnung von Sachleistungen, Erstattungsleistungen fallen nicht in die Abrechnungsprüfung.

Hier gehört der Leistungskomplex 31 (Pflegerische Betreuung) dazu.

(21.09.2017)

Hier gehört der Leistungskomplex 11 (Einkauf) und LK 32 (Hilfe beider Sicherstellung der selbständigen Haushaltsführung) dazu.

(21.09.2017)

Es können dieselben Tage wie im SGB XI gewählt werden, müssen aber nicht.

Es muss bei zwei Leistungen der Behandlungspflege innerhalb des Monats NICHT jede Leistung 7 Tage geprüft werden. Entscheiden ist was in Rechnung gestellt ist.

ABER
Ist NUR 1x täglich/1x monatlich ein Katheterwechsel verordnet müssen 7 Tage sprich 7 Monate geprüft werden.

(21.09.2017)

Kann keine Bestätigung der zuständigen Stelle vorgelegt werden, muss dieser Sachverhalt immer als Auffälligkeit behandelt werden. Übliches Verfahren mit Fotos (LNW, Rechnung und Erklärung der Initialen der MA und Infobrief den die Einrichtung an die Kassen gesendet hat). Der nachfolgende Textbaustein kann eingefügt werden.

Das Thema Bestandschutz kann in der Arbeitshilfe Bestandsschutz SGB V Freie Wohlfahrt nachgelesen werden.
Für diese Fälle kann der Textbaustein verwendet werden, aber beachten ggf. letzten Satz anpassen/löschen:

Die Prüfung, ob der Mitarbeiter berechtigt war Leistungen der Behandlungspflege zu erbringen und somit unter die im entsprechenden Vertrag gemäß §§ 132, 132a Abs. 2 SGB V benannte Übergangsregelung fällt, erfordert die weitere Prüfung durch die Krankenkasse, ob eine ablehnende oder zustimmende Mitteilung der zuständigen Stellen erfolgt bzw. unterblieben ist. Der Nachweis der Mitteilung des Leistungsanbieters an die zuständigen Stellen ist dem Prüfbericht an die Krankenkasse als Grundlage für die weitere Prüfung des Sachverhalts beigefügt.

(21.09.2017)

Befragung muss stattfinden. Auch bei ausschließlichen SGB V Leistungsbeziehern im ambulanten Bereich. Lediglich bei Wiederholungsprüfungen keine Befragungen.

Befragung zur subjektiven Zufriedenheit:

In Einrichtungen mit dem Schwerpunkt in der Betreuung von Menschen mit Handicap im Bereich Hören, Taubheit/Schwerhörigkeit:

In Einrichtungen, in denen Menschen betreut werden, die sich krankheitsbedingt nicht verbal äußern können, kann im Bedarfsfall ein Gebärdendolmetscher, der durch die Einrichtung zur Verfügung gestellt wird, hinzugezogen werden.

Fragen sollten soweit wie möglich in Schriftform gestellt werden.

"Ergänzender Textbaustein zur Zusammenfassung, wenn nur ein Pflegebedürftiger befragt werden kann:
Im Rahmen der Zufriedenheitsbefragung konnte bei der heutigen Qualitätsprüfung nur ein Pflegebedürftiger befragt werden. Um die Aussagen anonym und vertraulich zu behandeln und keine Rückschlüsse auf den Gesprächspartner ziehen zu können, wird die Zufriedenheitsbefragung nicht dargestellt."

(05.05.2017)