Die Medizinischen Dienste sollen mit dem „Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen“ (MDK-Reformgesetz) gestärkt und unabhängig von den Krankenkassen organisiert werden. Daher werden alle MDK und der MDS einheitlich in Körperschaften öffentlichen Rechts umgewandelt. Der MDK Nordrhein hat bereits den Status einer Körperschaft. Auf Landesebene sind die MDK nicht mehr als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen organisiert.

Ziel des Gesetzes ist es, die Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste zu stärken und die Transparenz über die Beratungs- und Begutachtungsaufgaben zu erhöhen.

Das zweite große Anliegen des Gesetzgebers ist die Reform der Krankenhausabrechnungsprüfung. Die Zahl der Prüfungen soll insgesamt deutlich sinken. Bestimmte Anreize wie variable Prüfquoten und Aufschläge auf den Erstattungsbetrag sollen die Kliniken künftig stärker anhalten, korrekt abzurechnen. Außerdem sollen strittige Kodier- und Abrechnungsfragen systematisch reduziert werden.

Alle MDK werden als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts einheitlich unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ (MD) geführt. Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (MDS) wird in eine Körperschaft des öffentlichen Rechts umgewandelt und organisatorisch aus der Trägerschaft des GKV-Spitzenverbandes gelöst: Aus dem MDS wird „MD Bund“. Träger des MD Bund werden die MD. Die föderale Struktur der Medizinischen Dienste wird beibehalten.

Das MDK-Reformgesetz ist zum 1. Januar 2020 in Kraft getreten. Im Gesetz ist jedoch ein Umsetzungszeitraum von etwa zwei Jahren vorgesehen. Währenddessen werden die jetzigen MDK und der MDS in Körperschaften des öffentlichen Rechts umgewandelt. Erst wenn die neuen juristischen Personen konstituiert sind, erfolgt die Umbenennung in MD. Dieser Prozess wird schrittweise geschehen. Die ersten MDK könnten Anfang 2021 in MD umbenannt werden. Alle MDK sollen zum 30. Juni 2021 MD sein. Der MDS wird spätestens Ende 2021 in MD Bund umbenannt. Bis zur Umwandlung werden die Medizinischen Dienste ihre Aufgaben als MDK und MDS fortführen.

Zurzeit besteht unser Verwaltungsrat aus 12 Mitgliedern. Die Hälfte sind Vertreterinnen und Vertreter der Arbeitgeber und die andere Hälfte vertritt die Versicherten. Sie werden von den Krankenkassen in den Verwaltungsrat entsandt. Künftig wird der Verwaltungsrat aus 23 Mitgliedern bestehen. Davon werden 16 weiterhin von den Krankenkassen benannt. Es dürfen aber ausschließlich ehrenamtliche Selbstverwalter sein. Hauptamtliche Kassenvorstände oder andere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Krankenkassen sind ausgeschlossen. Um Ämterhäufungen zu verhindern und eine gewisse Verjüngung des Verwaltungsrates sicherzustellen, dürfen künftig Verwaltungsratsmitglieder gleichzeitig nur in einem anderen Verwaltungsrat eines Sozialversicherungsträgers (Rentenversicherung, Unfallversicherung, Krankenversicherung etc.) vertreten sein und maximal einmal wiedergewählt werden.

Zu den 16 Selbstverwaltern schickt die Landesregierung fünf Patientenvertreterinnen und -vertreter in den Verwaltungsrat sowie je eine Vertretung der Pflegeberufe und der Ärztekammer. Diese beiden Berufsvertretungen erhalten kein Stimmrecht und haben so eher eine beratende Funktion. Dadurch will der Gesetzgeber verhindern, dass diejenigen, die geprüft werden, unmittelbar die Organisation der Prüforganisation beeinflussen können. Für die Besetzung des Verwaltungsrates wird zukünftig strikte Gender-Gerechtigkeit verlangt. Ganz geht das nicht auf, weil 23 eine ungerade Zahl ist, sodass künftig ein Geschlecht mit einem Mandat mehr vertreten sein wird.

Der Verwaltungsrat des MD Bund wird von Vertreterinnen und Vertretern der Verwaltungsräte der MD auf Landesebene gewählt. Die Besetzung des Verwaltungsrates auf Vorschlag und Wahl durch die MD in den Ländern bedeutet eine organisatorische Abtrennung des MD Bund vom GKV-System auf Bundesebene. Allerdings bleibt der Beratungsauftrag des MD Bund gegenüber dem GKV-Spitzenverband und damit auch der Gesundheitsselbstverwaltung auf Bundesebene erhalten. Bei der Anzahl der Sitze, ihrer Verteilung sowie der Stimmberechtigung seiner einzelnen Mitglieder gelten für den Verwaltungsrat des MD Bund die gleichen Regelungen wie für die Verwaltungsräte der Länder-MD.

Die Beratungs- und Begutachtungsaufgaben der Medizinischen Dienste bleiben bestehen. Auch der künftige MD Bund soll wie bisher den GKV-Spitzenverband in allen medizinischen und pflegefachlichen Fragen beraten und die Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste koordinieren und fördern. Um die Einheitlichkeit bei der Durchführung der Aufgaben zu stärken, erhält der MD Bund Richtlinienkompetenz. Durch das MDK-Reformgesetz werden außerdem die Berichts- und Informationspflichten für die MD ausgeweitet.

Grundsätzlich neu geregelt sind zudem die Aufgaben im Bereich der Krankenhausabrechnungsprüfungen: Die Gutachterinnen und Gutachter der Medizinischen Dienste prüfen künftig weniger Einzelfall-Abrechnungen. Dafür aber müssen sie die Prüfquoten bei der Abrechnungsprüfung überwachen und bei sogenannten Komplexleistungen krankenhausbezogene Strukturprüfungen vornehmen.

Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass der künftige MD Bund die Kompetenz zum Erlass von Richtlinien für die Tätigkeit der Medizinischen Dienste erhalten wird. Die vom MD Bund erlassenen Richtlinien sollen für die MD verbindlich sein und müssen durch das Bundesgesundheitsministerium genehmigt werden.

Bislang hatte der GKV-Spitzenverband diese Richtlinien erlassen – etwa über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den MD, zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung und über die Grundsätze der Fort- und Weiterbildung. Mit dem MDK-Reformgesetz kommen weitere Regelungsinhalte hinzu, etwa über die regelmäßige Begutachtung von Strukturmerkmalen sowie zur systematischen Qualitätssicherung der Tätigkeit der MD.

Abrechnungsprüfungen bei Kliniken sollen seltener stattfinden, dafür aber effektiver werden. Hintergrund ist deren steigende Zahl: Während Krankenhäuser Abrechnungen erlösorientiert gestalten, versuchen die Krankenkassen wiederum, dies mit immer mehr MDK-Prüfungen zu korrigieren. Zwischen 2014 und 2018 hat sich die Zahl der MDK-Abrechnungsprüfungen von rund 1,9 Millionen auf 2,6 Millionen erhöht, dabei ergibt sich bei mehr als 50 Prozent der geprüften Rechnungen ein Korrekturbedarf zugunsten der Krankenkassen. Ein enormer Prüfaufwand, der Personal in den Krankenhäusern, aber auch bei den Medizinischen Diensten bindet.

Einen großen Einschnitt bringt die Begrenzung der Zahl der Prüffälle. Im Jahr 2020 dürfen die Krankenkassen je Krankenhaus maximal 12,5 Prozent ihrer Fälle dem MDK zur Prüfung vorlegen. Gleichzeitig gilt seit Januar ein Sanktionsmechanismus: Wird eine Krankenhausrechnung gekürzt, so muss das Krankenhaus eine Strafzahlung von 10 Prozent des Korrekturbetrages an die Krankenkasse zahlen, mindestens jedoch 300,- Euro. Bislang galten Strafzahlungen nur für Krankenkassen. Sie mussten 300,- Euro an das Krankenhaus zahlen, wenn sich die Abrechnung als richtig herausstellte. Mit der Einführung von Sanktionen auch gegenüber dem Krankenhaus will der Gesetzgeber das Ungleichgewicht zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern abbauen und einen Anreiz für die Krankenhäuser schaffen, korrekt abzurechnen. Ab 2021 wird dann alles noch viel komplizierter. Für jedes Krankenhaus werden dann für jedes Quartal eine individuelle Prüfquote und eine individuelle Strafzahlungsquote festgelegt.

Das funktioniert wie folgt: Führt die MDK-Prüfung in einem Krankenhaus im 3. Quartal 2020 in weniger als 40 Prozent der geprüften Fälle zu einer Korrektur, so dürfen die Krankenkassen für dieses Krankenhaus im 1. Quartal 2021 maximal 5 Prozent ihrer Fälle zur Prüfung dem MDK vorlegen. Das Krankenhaus muss für dieses Quartal keinen Aufschlag auf den Korrekturbetrag als Strafzahlung an die Krankenkasse bei Rechnungskürzung leisten. Mussten von einem Krankenhaus im 3. Quartal 2020 jedoch zwischen 40 und 60 Prozent der Fälle korrigiert werden, so wird die Prüfquote für dieses Krankenhaus im 1. Quartal 2021 auf 10 Prozent festgelegt. Die Sanktionszahlung für dieses Krankenhaus im 1. Quartal 2021 beträgt dann für jeden gekürzten Fall 25 Prozent des Korrekturbetrages. Wurden vom MDK für ein Krankenhaus im 3. Quartal 2020 mehr als 60 Prozent der Fälle korrigiert, so steigt die Prüfquote für dieses Krankenhaus im 1. Quartal 2021 auf 15 Prozent und das Krankenhaus muss einen Aufschlag auf den Korrekturbetrag für die Fälle im 1. Quartal 2021 in Höhe von 50 Prozent des Korrekturbetrages an die Kassen zahlen.

Das MDK-Reformgesetz sieht mit der sogenannten „Prüfung von Strukturmerkmalen“ eine regelmäßige Überprüfung der diversen sogenannten OPS-Komplexkodes durch den Medizinischen Dienst vor. Bisher prüfen die Medizinischen Dienste im Rahmen von Einzelfallprüfungen, ob ein Krankenhaus die strukturellen Voraussetzungen zur Leistungserbringung bei komplexen Behandlungen erfüllt, wie etwa der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls oder der multimodalen Schmerztherapie. Statt der aufwändigen Prüfung zahlreicher Einzelfälle, wird die Prüfung von strukturellen Voraussetzungen der Leistungserbringung in einer krankenhausbezogenen Strukturprüfung gebündelt, in der die Einhaltung bestimmter in den OPS-Komplexkodes vorgeschriebenen Strukturmerkmale überwacht wird. Damit soll sichergestellt werden, dass Kliniken Komplexbehandlungen nur dann erbringen und abrechnen dürfen, wenn sie die dafür notwendigen Anforderungen erfüllen. Ist das nicht der Fall, dürfen sie den entsprechenden OPS-Komplexkode nicht erbringen und mit der Krankenkasse abrechnen.

Krankenhäuser dokumentieren ihre erbrachten Behandlungsleistungen über sogenannte Prozedurenkodes (OPS-Kodes). Um in komplexen Behandlungssituationen die Dokumentation straffen zu können, gibt es sogenannte OPS-Komplexkodes. Darin sind für die einzelnen Leistungsbereiche genaue personelle und technische Voraussetzungen genannt, die bei der komplexen Behandlung einer Patientin oder eines Patienten erfüllt sein müssen. Künftig können Kliniken die Komplexleistungen nur dann erbringen und bei den Krankenkassen abrechnen, wenn der MD im Vorfeld geprüft und bescheinigt hat, dass sie grundsätzlich in der Lage sind, bestimmte Komplexbehandlungen adäquat durchzuführen. Die Klinken müssen also belegen, dass sie die geeignete Technik und das erforderliche Personal vorhalten.

Beispiel: Die neurologische Komplexbehandlung eines akuten Schlaganfalls

Wenn ein Krankenhaus diese Behandlung künftig bei den Krankenkassen abrechnen möchte, benötigt es dafür eine Bescheinigung des MD. Dazu beauftragt das Haus den MD im Vorfeld mit einer Strukturprüfung. Der MD prüft dann, ob die Klinik die im OPS-Katalog vorgeschriebenen strukturellen Voraussetzungen erfüllt – etwa, dass die Klinik in ihrem Personaltableau die 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie sicherstellt, eine bestimmte technische Ausstattung in der Radiologie vorhanden und rund um die Uhr ein Radiologe anwesend ist.

Ganz wichtig wird es sein, dass die MD die Strukturprüfungen als neue Prüfaufgabe zeitgerecht und mit hoher Qualität leisten. Wir schätzen, dass bei uns in Nordrhein rund 750 Anträge für die Abrechnung von somatischen Komplexkodes und rund 350 für Psych-Komplexkodes eingehen werden. Der Gesetzgeber vertraut uns, dass wir diese wichtige Aufgabe schaffen und wir werden alles daran setzen, der Politik und den Krankenhäusern unsere Leistungsfähigkeit zu beweisen. Im Übrigen haben die Krankenhäuser auch einen Anspruch darauf, dass wir ihre Anträge fristgerecht bearbeiten und bescheiden. Denn für die Häuser ist es enorm wichtig, frühzeitig zu wissen, welche Leistungen sie erbringen und abrechnen können. Aus versorgungspolitischer Sicht sind die Strukturprüfungen ein Schritt in die richtige Richtung. Denn mit der Vorabbeantragung ist auch klar, dass Versicherte darauf vertrauen können, dass ein Krankenhaus auch tatsächlich die Voraussetzungen erfüllt, um gute Medizin zu leisten.

Die genauen Regelungen zu den Strukturprüfungen hat der MDS bis zum 30. April 2020 in einer Richtlinie festzulegen, die das Bundesgesundheitsministerium anschließend zu genehmigen hat.

Die Beratungs- und Begutachtungsaufgaben der MD steigen insgesamt, die fachlich-inhaltlichen Aufgaben für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bleiben. Durch die Reform wird die fachliche Unabhängigkeit der gutachterlichen Tätigkeit gestärkt und auf alle gutachterlich tätigen Berufsgruppen, beispielsweise auch auf Pflege- und Kodierfachkräfte, ausgeweitet. Damit werden etwa die Pflegefachkräfte in ihrer Rolle gestärkt.

Auch für die MD, die aus der Rechtsform eines eingetragenen Vereins zur Körperschaft wechseln, ergeben sich keine Änderungen für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter: Die Körperschaften treten in die Rechtsfolge der Vereine ein, Rechte und Pflichten gehen auf die Körperschaft über. Die existierenden Tarifverträge und die innerbetrieblichen Vereinbarungen gelten fort.  Der MDK Nordrhein ist bereits eine Körperschaft.

Die Aufgaben im Bereich der Krankenhausabrechnungen werden deutlich komplexer: Neben der Überprüfung der Krankenhausrechnungen haben die Medizinischen Dienste die Einhaltung der zulässigen Prüfquoten zu überwachen und zum anderen regelmäßig Strukturprüfungen vorzunehmen.